Sintomas de alergia nocturna sem causa aparente

História do caso: O M. Markus, 32 anos, engenheiro civil, não fumador, sem historial familiar ou pessoal de doenças atópicas, sofria de dispneia nocturna, ataques de tosse e rinoconjuntivite há mais de um ano. Várias tentativas de terapia foram infrutíferas; apenas durante as férias é que o paciente ficou praticamente livre de sintomas. Com uma suspeita de asma alérgica devido a alergia ao pó da casa (um gato esteve presente na casa até 3 meses antes do encaminhamento), o GP encaminhou finalmente o doente para a ala de alergias.

Clarificação alergológica

Os testes de rotina para os alergénios inalantes, incl. Os epitélio de gato, e sobre os alimentos no inquérito foram todos negativos. O nível total de soro IgE estava na gama normal superior com 105 kU/l, o teste phadiatop como filtro inalatório e o IgE específico (RAST) para abrigar ácaros foram negativos com <0,35 kU/l. O hemograma mostrou uma eosinofilia de 7,9%, e o teste de provocação de metacolina mostrou uma queda no VEF1, com um acumulado de 800 µg de metacolina. Os testes de escarificação realizados numa data posterior com amostras de pó intrínseco do aspirador de pó foram negativos. Nessa altura, não foi encontrada qualquer explicação para os sintomas de asma e rinoconjuntivis até que “coincidência” tenha chegado ao socorro.

Curso

Num sábado de manhã enquanto limpava uma planta verde de pé 1,5 m ao lado da cama, ocorreu inchaço dos lábios, comichão, eflorescências urinárias generalizadas e respiração assobiante. As folhas e galhos trazidos para testes foram Ficus benjamina (Fb) (Fig. 1). Um teste de fricção com a folha finamente pulverizada e um teste de prick-to-prick com folha e sumo do caule foram fortemente positivos (wheal de 9 mm de diâmetro) (Fig. 2). Os testes de picada em cinco sujeitos de controlo foram negativos. A determinação específica de IgE com o teste RAST disponível nessa altura foi fortemente positiva com 66 PRU/ml. Depois de remover a planta ficusdo apartamento, o paciente ficou livre de sintomas no prazo de três meses. A hipersensibilidade brônquica diminuiu para uma PD20 de 2550 µg metacolina e RAST diminuiu para 22 PRU/ml.

Diagnóstico

Asma brônquica alérgica, rinoconjuntivite alérgica e urticária aguda na sensibilização monovalente à Ficus benjamina.

Comentário

Em 1985, Axelsson et al. [1] apontou pela primeira vez para Ficus benjamina (Fb) como um alergénio por inalação em jardineiros e empregados de empresas de aluguer de plantas expostas profissionalmente. Mais tarde, também relataram a existência de atópicos não ocupados que foram sensibilizados pelo contacto com a planta e sofreram dos sintomas respiratórios correspondentes [2]. O caso dealergia Fbmonovalente num doente não-atópico descrito acima foi publicado por nós em 1993 [3]. No mesmo ano, houve uma publicação da Allergy Polyclinic em Basileia e da Allergy Ward em Zurique, na qual foram relatados 12 casos que sofriam de uma alergia Fb. A maioria dos doentes foi polivalentemente sensibilizada. Apenas dois indivíduos (incluindo o acima descrito) tinham uma hipersensibilidade monovalente a Fb. [4]. Três casuística interessantes são elaboradas a seguir.

Ficus benjamina, ocasionalmente também chamada F. benjamini , é um membro do género Ficus, que compreende mais de 600 espécies e pertence à família das amoras (Moraceae). Nomes em inglês são figo chorão, Java ou salgueiro do Ceilão e Bali [2] ou salgueiro de figueira [5]. O nome alemão dado é Benjaminbaum [5], mas o termo Ficus benjamina é mais conhecido no nosso país. Fb cresce naturalmente em regiões subtropicais e tropicais, onde pode atingir uma altura de muitos metros. As suas folhas são pequenas e inteiras e podem ocupar uma superfície de mais de 3 ^m2 para uma planta de cerca de 1,5 m de altura [1]. O pólen, transportado por insectos, encontra-se rodeado por pétalas fortemente reduzidas num corpo de frutificação carnudo invertido, que em Fb impressiona como uma estrutura pequena, semelhante a uma baga vermelha. Característico para todas as espécies de Ficus é o conteúdo de uma seiva leitosa (látex) nas folhas e nos ramos da planta (Fig. 1, detalhe). Outros representantes bem conhecidos da família Ficussão Ficus carica. com o figo comestível como corpo de fruta e Ficus elastica a seringueira indiana de folhas largas, da qual também se obtém a borracha. Os astecas também fizeram o seu papel, amatl, a partir da casca da espécie de ficus sul-americana [6].

As doenças causadas por membros do género Ficus têm sido há muito importantes na medicina do trabalho. Ficus carica contém as substâncias fototóxicas 5- e 8-methoxypsoralen, razão pela qual a dermatite fototóxica tem sido descrita em particular nos colhedores de figos, mas o eczema de contacto irritante também é conhecido [7]. Embora o pólen de membros norte-americanos polinizados pelo vento da família das amoreiras possa causar sintomas polinóticos graves, o pólen da espécie Ficus não parece causar sintomas respiratórios devido à polinização específica [8].

Nas nossas latitudes, a Fb serve fins ornamentais, é uma planta ornamental frugal, popular e, consequentemente, generalizada. O alergénio é localizado no látex e ou é libertado quando as folhas e ramos são cortados ou é provavelmente excretado na superfície da folha, onde se pode ligar ao pó que se encontra sobre ela e levar aos sintomas respiratórios correspondentes.

Uma investigação serológica revelou uma considerável reactividade cruzada entre diferentes representantes do género Ficus, que diminuiu de acordo com o grau de parentesco [9]. A caracterização do alergénio da Ficus benjamina latexutilizando a técnica de immunoblot resultou em onze bandas, três das quais eram chamadas “alérgenos principais” com um peso molecular de 25, 28 e 29 kD. Curiosamente, provas de reactividade cruzada com látex da Hevea brasiliensis [10], o potente alergénio em artigos de borracha contendo látex [11,12], também foi encontrado em alguns soros.

Em resumo, dois grupos podem ser identificados em doentes que desenvolveram uma alergia respiratória a Fb: Não-atópicos que estão profissionalmente ou não profissionalmente muito expostos, e profissionalmente e não profissionalmente, a maioria moderadamente expostos a tópicos. Com a actual distribuição omnipresente, Ficus benjamina está frequentemente também presente no local de trabalho, onde a exposição não ocupacional, de baixo nível mas prolongada, pode também levar à sensibilização.

Casuística

A mulher de 35 anos de idade tinha sofrido de rinoconjuntivite recorrente e de queixas perenes nocturnas dos olhos e do nariz durante dois anos, especialmente durante os meses de Verão na varanda. O historial médico das doenças atópicas era negativo. Sem sintomas no contacto com os dois próprios gatos. Durante vários anos, uma Ficus benjamina tinha estado no quarto ao lado da cama, e na varanda cultivava uma Ficus bonsai ficus. O corte do bonsái desencadeou o exantema urticaria em partes descobertas do corpo. Os testes cutâneos com alergénios inalantes, incluindo epitélio felino e ácaros, foram negativos. Um teste de picada com a folha de Fb e o bonsái foi 4+ positivo, um teste de picada com a folha e o extracto de galho foi 2+ positivo. Um teste de provocação conjuntival também foi positivo. A espirometria mostrou valores normais. O IgE total foi 116 kU/l, um ecrã de inalação (SX-1) foi negativo. As IgE específicas contra Ficus spp. foram positivas (classe 4; 21.3 kU/l). Assim, o diagnóstico de rinoconjuntivite alérgica e urticária de contacto alérgica na sensibilização monovalente a Fb poderia ser feito. Depois de remover o ficus do quarto e evitar o contacto com o bonsái, não ocorreram mais queixas.

O secretário de 41 anos com uma história familiar de atopia (mãe asmática, irmão sofre de febre do feno) sofreu de rinoconjuntivite ligeira durante as duas últimas estações do pólen. Durante os meses de Inverno, sentiu comichão matinal da conjuntiva e inchaço discreto das pálpebras, para o qual procurou tratamento oftalmológico. A partir da Primavera, ocorreram tumefacções graves recorrentes agudas de ambas as pálpebras no sentido de angioedema, que foram a razão para uma clarificação alergológica. Os testes de picada com alergénios por inalação foram positivos contra o pólen de árvores, gramíneas e ervas. Os testes de raspagem com auto-pó e um teste de prick-to-prick com a folha de Fb foram negativos. A IgE total foi de 385 kU/l, a IgE específica contra Ficus spp. foi positiva (classe 3; 8,6 kU/l), a IgE específica contra gramíneas e cinzas também foram detectáveis na classe 3 e contra amieiro e artemísia na classe 2. Sinofilia sanguínea de 10%. Apesar de um teste de picada negativa para Fb, o diagnóstico de “conjuntivite alérgica e inchaço das pálpebras (angioedema) devido à sensibilização a Ficus benjamina e rinoconjuntivite pollinosa” poderia ser feito com base na detecção de IgE específica a Ficus spp. Durante o trabalho, o doente sofreu mais dois episódios de inchaço acentuado das pálpebras, que exigiram o uso temporário de corticosteróides sistémicos e anti-histamínicos. Após a remoção da ficus de casa, a ausência de sintomas ocorreu durante um período de acompanhamento de seis meses.

O assistente dentário de 21 anos com rinoconjuntivite sazonal ligeira de Fevereiro a Julho também tinha sofrido de sintomas perenes com obstrução da respiração nasal, fluxo nasal e, mais recentemente, queixas asmáticas durante um ano, a começar no Inverno. Durante as férias à beira-mar, ela estava praticamente livre de sintomas. Em casa ela tinha dois gatos, uma chinchila e havia contacto de cão com os seus pais. Ela tinha uma Ficus benjamina, e havia também uma planta tão verde no consultório do dentista. Ela tinha notado que quando cortou e limpou a planta em casa, havia vermelhidão e inchaço da pele. Uma ligação com as queixas respiratórias e Fb não era aparente para ela. A picada de rotina e os testes intradérmicos com alergénio por inalação, incl. O pólen (o pólen de cinza não foi testado rotineiramente na altura!) foi negativo, assim como os testes de escarificação com auto-pó e com epitélio de gato, chinchila e cão. Um teste de preço a preço com folha de ficus foi questionavelmente positivo, mas um RAST/CAP com Fb com classe 5 (73 kU/l) foi massivamente positivo, mas negativo com ácaro do pó da casa, epitélio animal e látex. Um teste de provocação de metacolina mostrou uma queda de 35% no VEF1 após um acumulado de 800 µg de metacolina. Quatro meses após a remoção da ficus em casa e na loja, ela estava livre de sintomas, excepto durante o esforço. O teste de metacolina manteve-se positivo num PD20 de 800 µg de metacolina, o sIgE em Fb caiu ligeiramente para a classe 4 (30,1 kU/l). Apenas testes serológicos confirmaram uma alergia Fb monovalente num doente aparentemente não alérgico.

Literatura:

Axelsson G., Skedinger M, Zetterström O: Alergia ao figo chorão – uma nova doença profissional. Alergia 1985; 40: 461-4.
Axelsson IGK, Johansson SGO, Zetterström O: Um novo alergénio de interior de uma planta comum não florífera. Alergia 1987; 42: 604-11.
Schmid P, Stöger P, Wüthrich B: Alergia grave isolada a Ficus bernjamina após exposição no quarto de dormir. Alergia 1993; 48: 466-7.
Bircher A, Wüthrich B, Langauer S, Schmid P: Ficus benjamina, um alergénio inalante perene de importância crescente. Schweiz Med Wochenschr 1993; 123: 1153-9.
Gerth van Wijk H: Um dicionário de nomes de planos. Haia: Martinus Nijhoff, 1911: 543-546.
Caçador D: Fabrico de papel. 2ª ed. Nova Iorque: Dover, 1978: 25-29.
Benezra C, Ducombs G, Sell Y, Foussereau J: Dermatite de contacto com as plantas. Toronto/Philadelphia: BC Decker, 1985: 189.
RP Wodehouse: Plantas de febre do feno. 2ª ed. Nova Iorque: Hafner, 1971: 102-104.
Axelsson I, Johansson S, Larsson P, Zetterström 0: Reactividade do soro a outras plantas de ficus indoor em doentes com alergia a figo chorão (Ficus benjamina). Alergia 1991; 46: 92-98.
Axelsson I, Johansson S, Larsson P, Zetterström 0: Caracterização de componentes alergénicos no extracto de seiva do figo chorão (Ficus benjamina). Int Arch Allergy Appl Immunol 1990; 91: 130-135.
Fabro L, Mühlethaler K, Wüthrich B: reacção anafiláctica ao látex, um alergénio de tipo imediato de importância crescente. Dermatologista 1989; 40: 208-211.
Bircher AJ, Langauer S, Levy F, Wahl R. O alergénio de Ficus benjamina no pó da casa. Clin Exp Allergy. 1995;25: 228-33.