Síntomas nocturnos de alergia sin causa aparente

Historia clínica: M. Markus, de 32 años, ingeniero civil, no fumador, sin antecedentes familiares ni personales de enfermedades atópicas, padecía disnea nocturna, ataques de tos y rinoconjuntivitis desde hacía más de un año. Varios intentos de terapia fueron infructuosos; sólo durante las vacaciones la paciente estuvo prácticamente libre de síntomas. Con una sospecha de asma alérgica debida a una alergia al polvo doméstico (en el hogar había un gato hasta 3 meses antes de la derivación), el médico de cabecera remitió finalmente a la paciente a la sala de alergia.

Aclaración alergológica

Las pruebas rutinarias de punción para alérgenos inhalantes, incl. epitelios de gato, y en los alimentos en la encuesta fueron todos negativos. El nivel sérico de IgE total se encontraba en el rango superior normal con 105 kU/l, la prueba phadiatop como cribado por inhalación y la IgE específica (RAST) a los ácaros del polvo doméstico fueron negativas con <0,35 kU/l. El hemograma mostró una eosinofilia del 7,9%, y la prueba de provocación con metacolina mostró un descenso del FEV1, con un acumulado de 800 µg de metacolina. Las pruebas de escarificación realizadas posteriormente con muestras de polvo intrínseco de la aspiradora fueron negativas. En aquel momento, no se encontró ninguna explicación para los síntomas de asma y rinoconjuntivis hasta que la “casualidad” acudió al rescate.

Curso

Un sábado por la mañana, mientras limpiaba una planta verde situada a 1,5 m junto a la cama, se produjo una hinchazón de labios, picor, eflorescencias urticariales generalizadas y respiración silbante. Las hojas y ramitas traídas para las pruebas eran de Ficus benjamina (Fb) (Fig. 1). Una prueba de frotamiento con la hoja finamente pulverizada y una prueba de pinchazo con hoja y savia del tallo fueron fuertemente positivas (habón de 9 mm de diámetro) (Fig. 2). Las pruebas de punción en cinco sujetos de control fueron negativas. La determinación de IgE específica con la prueba RAST disponible en ese momento fue fuertemente positiva con 66 PRU/ml. Tras retirar la planta de ficusdel piso, la paciente se libró de los síntomas en tres meses. La hipersensibilidad bronquial disminuyó a una PD20 de 2550 µg de metacolina y la RAST disminuyó a 22 PRU/ml.

Diagnóstico

Asma bronquial alérgica, rinoconjuntivitis alérgica y urticaria aguda en la sensibilización monovalente al Ficus benjamina.

Comentario

En 1985, Axelsson et al. [1] señalaron por primera vez al Ficus benjamina (Fb ) como alérgeno por inhalación en jardineros expuestos ocupacionalmente y en empleados de empresas de alquiler de plantas. Más tarde, también informaron sobre atópicos no expuestos laboralmente que estaban sensibilizados por el contacto con la planta y sufrían los síntomas respiratorios correspondientes [2]. El caso dealergia al Fbmonovalente en un paciente no atópico descrito anteriormente fue publicado por nosotros en 1993 [3]. Ese mismo año, hubo una publicación de la Policlínica de Alergia de Basilea y de la Sala de Alergia de Zúrich, en la que se informaba de 12 casos que padecían una alergia al Fb. La mayoría de los pacientes estaban polivalentemente sensibilizados. Sólo dos individuos (incluido el descrito anteriormente) presentaban hipersensibilidad monovalente al Fb. [4]. A continuación se exponen tres casuísticas interesantes.

El Ficus benjamina, ocasionalmente también llamado F. benjamini , es un miembro del género Ficus, que comprende más de 600 especies y pertenece a la familia de las moreras (Moraceae). Los nombres en inglés son weeping fig (higuera llorona), Java o sauce de Ceilán y Bali [2] o sauce higuera [5]. El nombre alemán que se le da es Benjaminbaum [5], pero el término Ficus benjamina es más conocido en nuestro país. El fb crece de forma natural en regiones subtropicales y tropicales, donde puede alcanzar una altura de muchos metros. Sus hojas son pequeñas y enteras y pueden ocupar una superficie de más de 3 ^m2 para una planta de aproximadamente 1,5 m de altura [1]^. El polen, transportado por insectos, yace rodeado de pétalos fuertemente reducidos en un cuerpo fructífero invertido y posteriormente carnoso, que en Fb impresiona como una pequeña estructura parecida a una baya roja. Es característico de todas las especies de Ficus el contenido de una savia lechosa (látex) en las hojas y las ramas de la planta (Fig. 1, detalle). Otros representantes conocidos de la familia Ficusson Ficus carica. con el higo comestible como cuerpo frutal y Ficus elastica el árbol indio del caucho de hoja grande, del que también se obtiene caucho. Los aztecas también fabricaban su papel, el amatl, a partir de la corteza de especies sudamericanas de ficus [6].

Las enfermedades causadas por los miembros del género Ficus han tenido importancia durante mucho tiempo en la medicina del trabajo. El ficus carica contiene las sustancias fototóxicas 5- y 8-metoxipsoraleno, por lo que se han descrito dermatitis fototóxicas sobre todo en recolectores de higos, pero también se conocen eccemas de contacto irritativos [7]. Aunque el polen de los miembros norteamericanos de la familia de la morera polinizados por el viento puede causar síntomas polinóticos graves, el polen de las especies de Ficus no parece causar síntomas respiratorios debido a la polinización específica [8].

En nuestras latitudes, el Fb sirve para fines ornamentales; es una planta ornamental frugal, popular y, en consecuencia, muy extendida. El alérgeno está localizado en el látex y se libera cuando se cortan las hojas y las ramas o probablemente se excreta sobre la superficie de la hoja, donde puede unirse al polvo que yace sobre ella y provocar los síntomas respiratorios correspondientes.

Una investigación serológica reveló una considerable reactividad cruzada entre diferentes representantes del género Ficus, que disminuía según el grado de parentesco [9]. La caracterización del alérgeno del látex de Ficus benjaminamediante la técnica de inmunoblot dio como resultado once bandas, tres de las cuales eran los denominados “alérgenos mayores” con un peso molecular de 25, 28 y 29 kD. Curiosamente, también se encontraron pruebas de reactividad cruzada con el látex de Hevea brasiliensis [10], el potente alérgeno de los artículos de caucho que contienen látex [11,12], en algunos sueros.

En resumen, se pueden identificar dos grupos en los pacientes que han desarrollado una alergia respiratoria al Fb: No atópicos ocupacionalmente o no ocupacionalmente muy expuestos, y atópicos ocupacionalmente y no ocupacionalmente mayoritariamente moderadamente expuestos. Con la omnipresente distribución actual, el Ficus benjamina también suele estar presente en el lugar de trabajo, donde la exposición no ocupacional, de bajo nivel pero prolongada, también puede provocar sensibilización.

Casuística

La mujer de 35 años padecía rinoconjuntivitis recurrente y molestias oculares y nasales nocturnas perennes desde hacía dos años, especialmente durante los meses de verano en el balcón. El historial médico de enfermedades atópicas fue negativo. Ningún síntoma al contacto con los dos gatos propios. Durante varios años, un Ficus benjamina había estado en el dormitorio junto a la cama, y en el balcón cultivaba un ficus bonsái. La poda del bonsái desencadenó un exantema urticarial en las partes descubiertas del cuerpo. Las pruebas cutáneas con alérgenos inhalantes, incluidos el epitelio felino y los ácaros, fueron negativas. Una prueba de pinchazo con la hoja de Fb y el bonsái fueron 4+ positivos, una prueba de pinchazo con la hoja y el extracto de ramita fueron 2+ positivos. Una prueba de provocación conjuntival también fue positiva. La espirometría mostró valores normales. La IgE total fue de 116 kU/l, una prueba de inhalación (SX-1) fue negativa. Las IgE específicas frente a Ficus spp . fueron positivas (clase 4; 21,3 kU/l). De este modo, se pudo realizar el diagnóstico de rinoconjuntivitis alérgica y urticaria alérgica de contacto en la sensibilización monovalente al Fb. Tras retirar el ficus del dormitorio y evitar el contacto con el bonsái, no se produjeron más quejas.

Esta secretaria de 41 años con antecedentes familiares de atopia (su madre es asmática y su hermano padece fiebre del heno) sufrió rinoconjuntivitis leve durante las dos últimas temporadas de polen. Durante los meses de invierno, experimentó picor matutino de la conjuntiva y una discreta hinchazón de los párpados, por lo que buscó tratamiento oftalmológico. A partir de la primavera, se produjeron hinchazones agudas y recurrentes de ambos párpados en el sentido de angioedema, que fueron motivo de una aclaración alergológica. Las pruebas de punción con alérgenos por inhalación fueron positivas frente al polen de árboles, gramíneas y hierbas. Las pruebas de rascado con autopolvo y la prueba de pinchazo con hoja de Fb fueron negativas. La IgE total fue de 385 kU/l, las IgE específicas contra Ficus spp. fueron positivas (clase 3; 8,6 kU/l), también se detectaron IgE específicas contra gramíneas y fresno en la clase 3 y contra aliso y artemisa en la clase 2. Sinofilia sanguínea del 10%. A pesar de una prueba prick negativa para Fb, se pudo hacer el diagnóstico de “conjuntivitis alérgica e hinchazón de párpados (angioedema) por sensibilización a Ficus benjamina y rinoconjuntivitis pollinosa” basándose en la detección de IgE específica a Ficus spp. Durante el reconocimiento, la paciente sufrió otros dos episodios de hinchazón pronunciada de los párpados, que requirieron el uso temporal de corticosteroides sistémicos y antihistamínicos. Tras la retirada del ficus de la vivienda, se produjo la ausencia de síntomas durante un periodo de seguimiento de seis meses.

La auxiliar de odontología de 21 años con rinoconjuntivitis estacional leve de febrero a julio también había padecido síntomas perennes con obstrucción de la respiración nasal, flujo nasal y, más recientemente, molestias asmáticas durante un año, a partir del invierno. Durante las vacaciones en la costa, estuvo prácticamente libre de síntomas. En casa tenía dos gatos, una chinchilla y había contacto canino con sus padres. Tenía un Ficus benjamina, y también había una planta tan verde en la consulta del dentista. Se había dado cuenta de que cuando cortaba y limpiaba la planta en casa, se producía enrojecimiento e hinchazón de la piel. La conexión entre las afecciones respiratorias y el Fb no le resultaba evidente. Las pruebas rutinarias de punción e intradérmicas con alérgenos por inhalación incl. El polen (¡el polen de fresno no se analizaba rutinariamente en aquella época!) dio negativo, al igual que las pruebas de escarificación con autopolvo y con epitelios de gato, chinchilla y perro. Una prueba de pinchazo con hoja de ficus fue cuestionablemente positiva, pero una RAST/CAP con Fb de clase 5 (73 kU/l) fue masivamente positiva, pero negativa con ácaros del polvo doméstico, epitelios de animales y látex. Una prueba de provocación con metacolina mostró un descenso del 35% del FEV1 tras una dosis acumulada de 800 µg de metacolina. Cuatro meses después de la extirpación del ficus en casa y en la tienda, estaba libre de síntomas excepto durante el esfuerzo. La prueba de la metacolina siguió siendo positiva a una PD20 de 800 µg de metacolina, la sIgE en Fb descendió ligeramente a la clase 4 (30,1 kU/l). Sólo las pruebas serológicas confirmaron una alergia al Fb monovalente en un paciente aparentemente no atópico.

Literatura:

Axelsson G., Skedinger M, Zetterström O: Alergia a la higuera llorona: una nueva enfermedad profesional. Alergia 1985; 40: 461-4.
Axelsson IGK, Johansson SGO, Zetterström O: Un nuevo alérgeno de interior procedente de una planta común sin flor. Alergia 1987; 42: 604-11.
Schmid P, Stöger P, Wüthrich B: Alergia aislada grave a Ficus bernjamina tras exposición en el dormitorio. Alergia 1993; 48: 466-7.
Bircher A, Wüthrich B, Langauer S, Schmid P: Ficus benjamina, un alérgeno inhalante perenne de importancia creciente. Schweiz Med Wochenschr 1993; 123: 1153-9.
Gerth van Wijk H: Un diccionario de nombres de plantas. La Haya: Martinus Nijhoff, 1911: 543-546.
Hunter D: Fabricación de papel. 2ª ed. Nueva York: Dover, 1978: 25-29.
Benezra C, Ducombs G, Sell Y, Foussereau J: Dermatitis de contacto por plantas. Toronto/Filadelfia: BC Decker, 1985: 189.
Wodehouse RP: Plantas para la fiebre del heno. 2ª ed. Nueva York: Hafner, 1971: 102-104.
Axelsson I, Johansson S, Larsson P, Zetterström 0: Reactividad sérica a otras plantas ficus de interior en pacientes con alergia al higo llorón (Ficus benjamina). Alergia 1991; 46: 92-98.
Axelsson I, Johansson S, Larsson P, Zetterström 0: Caracterización de los componentes alergénicos en el extracto de savia de la higuera llorona (Ficus benjamina). Int Arch Allergy Appl Immunol 1990; 91: 130-135.
Fabro L, Mühlethaler K, Wüthrich B: Reacción anafiláctica al látex, un alérgeno de tipo inmediato de importancia creciente. Dermatólogo 1989; 40: 208-211.
Bircher AJ, Langauer S, Levy F, Wahl R. El alérgeno de Ficus benjamina en el polvo doméstico. Clin Exp Allergy. 1995;25: 228-33.