La creación de una reserva de fertilidad para indicaciones no médicas (congelación social) es ahora posible y puede considerarse clínicamente establecida. Por regla general, la congelación social consiste en obtener ovocitos tras un tratamiento de estimulación ovárica y conservarlos sin fecundar (congelación social de óvulos). Las posibilidades de éxito son limitadas, sobre todo si la crioconservación se realiza a una edad superior a los 35 años. Las posibilidades de éxito también dependen de la experiencia del centro de fertilidad. Si los ovocitos se utilizan a una edad más avanzada de la mujer (>aprox. 40 años), los riesgos de embarazo aumentan debido a la edad.
Los avances en medicina y biología reproductiva permiten ahora la estimulación hormonal para la recogida y criopreservación de ovocitos con un riesgo mínimo de sobreestimulación. Estas técnicas se llevan a cabo desde hace algunos años como medidas de preservación de la fertilidad por indicaciones médicas, como antes de la quimioterapia o la radioterapia. Como estas técnicas se confirmaron para indicaciones médicas, el paso para llevar a cabo medidas de preservación de la fertilidad para indicaciones no médicas dejó de ser grande. Sin embargo, esta “congelación social” se discute de forma controvertida.
Creación de una reserva de fertilidad – procedimiento práctico
En principio, es posible conservar tanto los ovocitos no fecundados como el tejido ovárico. En el caso de una pareja permanente, los ovocitos fecundados también pueden almacenarse en forma de cigotos o embriones. Estas tres medidas las llevan a cabo los centros germanófonos de la red “FertiPROTEKT” y la red suiza “Fertisave” para indicaciones médicas, por ejemplo, antes de la quimioterapia o la radioterapia [1]. Dado que la crioconservación de ovocitos está mejor establecida y no requiere laparoscopia, se suelen conservar los ovocitos. A menudo se denomina congelación social de óvulos. A continuación, nos centraremos en la crioconservación de ovocitos.
Para la congelación social de óvulos, primero se lleva a cabo una estimulación con gonadotropinas de 2 semanas. Es el mismo procedimiento que el tratamiento clásico de fecundación in vitro. Los folículos se aspiran por vía vaginal, normalmente con una breve anestesia. A continuación se procede a la crioconservación. La vitrificación, una nueva técnica de congelación, permite ahora también conservar los ovocitos muy criosensibles con altas tasas de supervivencia. En función del número de ovocitos obtenidos, se requieren varios ciclos de estimulación.
Si la paciente desea utilizar los ovocitos, por ejemplo porque se ha hecho demasiado mayor para quedarse embarazada con los que le quedan, se descongelan, se fecundan con el esperma de su pareja y se transfieren en la fase embrionaria. Los costes de un tratamiento de estimulación así como de la extracción de los ovocitos, incluida la medicación necesaria, ascienden a unos 4000 a 5000 CHF, los costes de almacenamiento adicionalmente a unos 300 a 400 CHF por año. Si los ovocitos se utilizan más tarde, existen costes adicionales para la fecundación y el ciclo de transferencia.
¿Qué mujeres establecen una reserva de fertilidad?
En 2013, el registro FertiPROTEKT, que abarca Alemania, parte de Suiza y Austria, realizó una encuesta sobre los motivos de la congelación social [2] y volvió a preguntar en 2016. La mayoría de las mujeres tienen entre 36 y 40 años y citaron el hecho de no tener pareja como la principal razón para la congelación sociel (www.fertiprotekt.ch). Esto significa que la mayoría de las mujeres no llevan a cabo la congelación social como reserva de fertilidad planificada a largo plazo. Más bien, buscan el congelamiento social con poca antelación y en una fase relativamente tardía debido a un cambio inesperado en su situación vital, por ejemplo, la separación de su pareja. Según los datos publicados, tampoco es tanto la carrera profesional lo que cuenta como la preocupación por no encontrar la pareja adecuada a tiempo para formar una familia [3].
No existen datos suficientes sobre la frecuencia de la congelación social en Suiza. Existe un registro de la red suiza “Fertisave” de la Sociedad Suiza de Medicina Reproductiva SGRM, pero como la notificación es voluntaria, las cifras no son representativas. Según la experiencia del autor, es probable que en Suiza no se lleven a cabo más de unos cientos de ciclos de congelación social al año.
¿Cuáles son las posibilidades de éxito?
El éxito depende del número de óvulos extraídos, de la edad de la mujer en el momento de la extracción y de la experiencia del centro.
En la tabla 1, se desglosa el número de ovocitos obtenidos por ciclo de estimulación en tres grupos de edad según el registro FertiPROTEKT(www.fertiprotekt.ch) y se calcularon las tasas teóricas de natalidad. La base para el cálculo de las tasas de natalidad fue el número de ovocitos en los tres grupos de edad. Cabe señalar que la congelación social se realizó predominantemente en mujeres ≥35 años de edad cuando la reserva ovárica era elevada. Por lo tanto, estas cifras son sólo orientativas y pueden variar, especialmente en mujeres mayores con una reserva ovárica baja.
A título orientativo, con un ciclo de estimulación a la edad de <35 años, con una buena reserva ovárica y un alto nivel de experiencia del centro de fertilidad, puede suponerse una tasa de natalidad de aproximadamente el 40%. Con 2 ciclos de estimulación, la probabilidad acumulada de parto aumenta matemáticamente hasta el 64%, y con 3 ciclos de estimulación hasta el 78%. En el caso de la congelación social en torno a los 40 años, es probable que las cifras sean como mucho la mitad.
¿Hasta qué punto es segura la congelación social?
Los riesgos relevantes pero muy poco frecuentes del procedimiento son las hemorragias y lesiones durante la punción folicular y la aparición de un síndrome de hiperestimulación grave. Los datos sobre la seguridad del almacenamiento a largo plazo de ovocitos vitrificados siguen siendo limitados.
Relevante para el debate sobre la congelación social es el riesgo de malformaciones para los niños. Las técnicas de reproducción asistida están asociadas a un mayor riesgo de malformaciones. La tasa de malformaciones fue del 8,3% tras la FIV, frente al 5,8% tras la concepción espontánea [4].
Estudios recientes demuestran que los cambios orgánicos funcionales basados en alteraciones epigenéticas también pueden estar asociados a la fecundación in vitro per se. Scherrer et al. [5] hallaron cambios en la función vascular de los niños con FIV similares a los de los diabéticos de tipo I. Lo más probable es que se deban a cambios epigenéticos inducidos por la FIV. Por lo tanto, es al menos concebible que la fecundación in vitro también pueda provocar un mayor riesgo de tener hijos en mujeres sanas y presumiblemente fértiles.
Sin embargo, hay que tener en cuenta que los ovocitos se criopreservan a una edad más temprana y se utilizan a una edad más avanzada de la mujer. Dado que la tasa de aneuploidías en la madre aumenta a partir de los 35 años, los riesgos adicionales de malformación relacionados con la FIV pueden compensarse, al menos parcialmente, mediante el uso de ovocitos más jóvenes.
Consideraciones obstétricas
Un problema importante de la creación de una reserva de fertilidad es la posibilidad de embarazo a una edad avanzada. Los obstetras ya se enfrentan a este problema debido al creciente número de donaciones de óvulos en el extranjero. En muchos países de , la edad materna máxima para una transferencia de embriones tras una donación de óvulos se limita a unos 50 años. Sin embargo, en algunos países se supera incluso este elevado límite de edad.
Las embarazadas ≥45 años tienen un riesgo 6,5 veces mayor de hipertensión gestacional, 5,4 veces mayor de preeclampsia y 3,8 veces mayor de diabetes gestacional en comparación con las embarazadas de 30 años [6]. Sin duda, las mujeres deben ser conscientes de estos riesgos. Se les aconseja utilizar los ovocitos hasta un máximo de 45 años, la edad biológica límite superior para la concepción espontánea.
Consideraciones éticas
Los éticos consideran que la autonomía de la mujer es un bien esencial en función del cual puede decidir por sí misma si se hace o no una reserva de fertilidad [7]. Además, se señala que a menudo las razones sociales no pueden separarse claramente de las médicas. El amenazante descenso de la fertilidad a una edad avanzada, por ejemplo, también podría interpretarse como una indicación médica.
Sin embargo, la situación de la congelación social requiere una consideración múltiple. Cuando se decide conservar los ovocitos no fecundados, la mujer sólo tiene que asumir los riesgos para su propia salud. Sin embargo, si los ovocitos se utilizan para un embarazo, también conlleva riesgos para la salud del niño: el tratamiento de FIV como tal y el embarazo a una edad avanzada implican mayores riesgos para el niño. En una declaración del Comité Nacional Suizo de Ética en el campo de la medicina humana, también se señaló que la conservación de los propios ovocitos no resuelve ni el problema de encontrar pareja ni el de conciliar la vida profesional y familiar [8].
Conclusión
La congelación social en el sentido de crioconservación de ovocitos no fecundados es posible y también la ofrecen en Suiza centros de fertilidad experimentados. Las posibilidades de éxito son mayores a una edad más temprana (<30 años), pero a esta edad a menudo no es posible evaluar si la congelación social es necesaria en absoluto. Para las mujeres de más edad (>35 años), las posibilidades de éxito disminuyen significativamente. Así pues, la ventana temporal ideal para la congelación social se sitúa probablemente entre los 30 y los 35 años.
Literatura:
- von Wolff M, Dian D: Preservación de la fertilidad en mujeres con tumores malignos y tratamientos gonadotóxicos. Dtsch Arztebl Int 2012; 109: 220-226.
- von Wolff M, Germeyer A, Nawroth F: Preservación de la fertilidad por razones no médicas: controvertida pero cada vez más frecuente. Dtsch Arztebl Int. 2015; 112: 27-32.
- Lallemant C, Vassard D, Nyboe Andersen, et al: Congelación médica y social de óvulos: encuesta por Internet sobre conocimientos y actitudes entre las mujeres de Dinamarca y el Reino Unido. Acta Obstet Gynecol Scand 2016; 95: 1402-1410.
- Davies MJ, Moore VM, Willson KJ, et al: Las tecnologías reproductivas y el riesgo de defectos congénitos. N Engl J Med 2012; 366: 1803-1813.
- Scherrer U, Rimoldi SF, Rexhaj E, et al: Disfunción vascular sistémica y pulmonar en niños concebidos mediante tecnologías de reproducción asistida. Circulation 2012; 125: 1890-1896.
- Haslinger C, Stoiber B, Capanna F: Embarazos pospuestos y riesgos de la edad materna muy avanzada. Swiss Med Wkly 2016; 146:w14330.
- Mertes H, Pennings G: Congelación social de óvulos: para bien, no para mal. Reprod Biomed Online. 23: 824-829.
- NEKCNE – Comité Nacional de Ética en Medicina Humana, Dictamen nº 22/2013, Berna, noviembre de 2013. Disponible a través de: www.nek-cne.ch.
PRÁCTICA GP 2017; 12(4): 30-33
