Cosa c’è di nuovo?

Das vom American College of Rheumatology (ACR) und der European League against Rheumatology (EULAR) gemeinsam entwickelte und 2022 veröffentlichte Update der Klassifikationskriterien für Riesenzellarteriitis trägt insbesondere den Fortschritten im Bereich der Bildgebungsdiagnostik Rechnung und löst die aus den 1990er Jahren stammende frühere Klassifikation ab.

Come l’arterite di Takayasu, l’arterite a cellule giganti appartiene al gruppo delle vasculiti dei grandi vasi. Colpisce i vasi che originano dall’arco aortico e soprattutto i rami extracranici delle carotidi. I sintomi comuni dell’arterite a cellule giganti (RZA) comprendono cefalea, sintomi costituzionali, spasmi alla mascella, tensione al cuoio capelluto, disturbi visivi e marcatori infiammatori elevati [1]. Il Prof. Dr. med. Thomas Daikeler, Medico Senior, Reumatologia, Ospedale Universitario di Basilea, ha fornito una panoramica aggiornata sulla diagnosi e sul trattamento della RZA [2]. La natura aspecifica di molti sintomi associati alla RZA può scoraggiare i pazienti dal consultare il medico di famiglia e portare a diagnosi errate [3]. Una recente analisi secondaria ha riportato una latenza diagnostica mediana tra la comparsa dei sintomi e la diagnosi di RZA di 9 settimane [3,4]. Un criterio obbligatorio per l’arterite a cellule giganti è un’età ≥50 anni al momento della diagnosi. Ulteriori criteri clinici sono ponderati con un sistema a punti (Tab. 1) [5]. Le analisi dei cluster dei dati di imaging vascolare hanno identificato il coinvolgimento ascellare bilaterale e l’aumento della captazione di 18-FDG (fluorodesossiglucosio) sulla tomografia a emissione di positroni (PET) dell’aorta come modelli di imaging specifici per la RZA.

Criteri di classificazione ACR/EULAR per l’arterite a cellule giganti

Tra gennaio 2011 e dicembre 2017, lo studio DCVAS (“The Diagnostic and Classification Criteria for Vasculitis”) ha reclutato partecipanti da 136 siti in 32 Paesi [5]. Un totale di 942 casi di arterite a cellule giganti confermata erano disponibili per l’analisi. Solo 7 dei 942 pazienti con RZA sono stati diagnosticati a un’età inferiore ai 50 anni. Pertanto, questo cut-off legato all’età è stato fissato come criterio prioritario. Per l’analisi successiva, 756 casi di RZA sono stati selezionati in modo casuale e confrontati in modo controbilanciato con un gruppo di controllo. A seguito di un processo di consenso di esperti guidato dai dati, un totale di 72 voci dei rapporti sui casi DCVAS sono stati inclusi nell’analisi di regressione.

La valutazione ha portato ai seguenti criteri di classificazione clinica ACR/EULAR a punti per l’arterite a cellule giganti (Tabella 1) [5]:

• Una biopsia dell’arteria temporale (TA) positiva o un segno di alone TA sull’ecografia (+5).
• una velocità di eritrosedimentazione (VES) ≥50 mm/h o una proteina C-reattiva (CRP) ≥10 mg/l (+3)
• perdita improvvisa dell’acutezza visiva (+3)
• Rigidità mattutina (spalle o collo), claudicazione (mandibola o lingua), cefalea temporale di nuova insorgenza, cuoio capelluto tenero, anomalie dell’AT all’esame vascolare, coinvolgimento bilaterale dell’arteria ascellare all’imaging e attività FDG-PET nell’aorta (+2 ciascuno).

Sulla base di questi 10 criteri, è stato stabilito un punteggio cumulativo ≥6 per la classificazione come RZA. (Tab. 1). Il test di questi criteri nel set di dati di convalida ha prodotto un’area sotto la curva (AUC) di 0,91 (95% CI; 0,88-0,94) con una sensibilità dell’87,0% (95% CI; 82,0-91,0%) e una specificità del 94,8% (95% CI; 91,0-97,4%). [5,6].

Non è raro che l’arterite a cellule giganti sia associata alla polimialgia reumatica (PMR). Si discute se la PMR sia una variante minore della RZA. Il relatore ha fatto riferimento a un’analisi secondaria pubblicata nel 2022, secondo la quale più di un quarto dei pazienti con PMR presentava una RZA subclinica. In caso di sospetto, l’esecuzione di esami di imaging è informativa [7].

I glucocorticoidi sistemici come terapia standard

La complicazione più grave dell’arterite a cellule giganti rimane la perdita permanente della vista. Questo è più spesso dovuto a una neuropatia ottica ischemica anteriore che coinvolge le arterie ciliari posteriori o all’occlusione dell’arteria retinica centrale [8]. Prima dell’introduzione della terapia con glucocorticoidi per la RZA, la perdita permanente della vista si verificava nel 40-48% dei casi. Negli ultimi decenni, questo tasso è sceso al 10-20%, ha riferito il Prof. Daikeler [2,3]. In Svizzera, la raccomandazione di iniziare immediatamente una terapia sistemica con glucocorticoidi quando si sospetta una RZA è ormai consolidata nella pratica quotidiana [3]. Se non viene trattata, il rischio di neuropatia ottica ischemica anteriore bilaterale è elevato [3,9]. I sintomi visivi transitori, l’età avanzata e i livelli più bassi di marcatori infiammatori nel sangue sono fattori di rischio per l’imminente perdita della vista [3]. Una volta che si è verificata la perdita della vista, di solito è permanente e vengono somministrati glucocorticoidi per mantenere la visione residua [10].

Consideri il “tapering” e il tocilizumab come add-on.

Nella RZA attiva, si raccomanda di iniziare immediatamente una terapia con glucocorticoidi ad alto dosaggio (40-60 mg/die di prednisone equivalente) per indurre la remissione [11]. Una volta che la malattia è sotto controllo, la dose di glucocorticoidi (GC) può essere ridotta a una dose target di 15-20 mg/die entro 2-3 mesi e a ≤5 mg/die dopo un anno. Sebbene il rischio di recidiva sia elevato nell’arterite a cellule giganti, un numero significativo di pazienti con RZA in monoterapia con GC rimane senza recidiva, tanto che la dose di GC può essere ridotta a un target di ≤5 mg/die dopo un anno – una dose considerata accettabile in termini di sicurezza dalla Task Force EULAR. [11].

La somministrazione aggiuntiva di tocilizumab (TCZ) può ridurre il rischio di recidiva e il carico cumulativo di GC rispetto alla monoterapia con GC. Lo dimostrano due studi clinici randomizzati e controllati su pazienti con RZA [12,13]. Data l’alta prevalenza di comorbilità nella sottopopolazione RZA anziana, la decisione di utilizzare la terapia concomitante con TCZ nei singoli pazienti deve essere soppesata rispetto ai rischi potenziali di complicazioni legate al trattamento. Nei pazienti con artrite reumatoide è stato riscontrato un aumento del rischio di perforazione dell’intestino inferiore con la TCZ [11,14]. A differenza di tocilizumab, il metotrexato non è associato in modo significativo a un tasso di ricaduta inferiore, secondo i risultati di una meta-analisi pubblicata nel 2021 [15].

Infine, il relatore ha fatto riferimento alla “Coorte nazionale per la gestione della qualità clinica svizzera nelle malattie reumatiche” (SCQM) [2,16]. Si spera che i dati di questo registro forniscano nuovi spunti rilevanti per la terapia.

Congresso: Aggiornamento sull’allergia e l’immunologia (SGAI)

Letteratura:

1. Ponte C, Águeda AF, Luqmani RA: Clinical features and structured clinical evaluation of vasculitis. Best Pract Res Clin Rheumatol 2018; 32: 31-51.
2. “Gestione della GCA”, Prof. Dr. med. Thomas Daikeler, Allergy and Immunology Update, 27-29.1.2023
3. Hemmig AK, et al: Il lungo ritardo dall’insorgenza dei sintomi alla prima consultazione contribuisce alla perdita permanente della vista nei pazienti con arterite a cellule giganti: uno studio di coorte. RMD Open 2023 Jan; 9(1):e002866.
4. Prior JA, et al: Ritardo diagnostico per l’arterite a cellule giganti – una revisione sistematica e una meta-analisi. BMC Med 2017; 15: 120
5. Ponte C, et al.; DCVAS Study Group. 2022 American College of Rheumatology/EULAR Classification Criteria for Giant Cell Arteritis. Arthritis Rheumatol 2022; 74(12): 1881–1889.
6. “Vasculiti dei grandi vasi: Criteri di classificazione congiunta ACR/EULAR 2022”, 01.2023,
   www.rheumamanagement-online.de/literatur-news/detailansicht/gemeinsame-acr-eular-klassifikations
   criteri-2022-pubblicati, (ultimo accesso 28.02.2023)
7. Hemmig AK, et al.: Subclinical giant cell arteritis in new onset polymyalgia rheumatica A systematic review and meta-analysis of individual patient data. Semin Arthritis Rheum 2022 Aug; 55: 152017.
8. Biousse V, Newman NJ: Neuropatie ottiche ischemiche. N Engl J Med 2015; 372: 2428-2436.
9. Liu GT, et al.: Visual morbidity in giant cell arteritis. Clinical characteristics and prognosis for vision. Ophthalmology 1994; 101: 1779–1785.
10. Héron E, et al.: Ocular complications of giant cell arteritis: an acute therapeutic emergency. J Clin Med 2022; 11. doi:10.3390/jcm11071997. [Epub ahead of print: 02 04 2022].
11. Hellmich B, et al.: 2018 Update of the EULAR recommendations for the management of large vessel vasculitis. Ann Rheum Dis 2020; 79(1): 19–30.
12. Stone JH, et al.: Trial of tocilizumab in giant-cell arteritis. N Engl J Med 2017; 377: 317–328
13. Villiger PM, et al.: Tocilizumab for induction and maintenance of remission in giant cell arteritis: a phase 2, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. The Lancet 2016; 387: 1921–1927.
14. Strangfeld A, et al.: Risk for lower intestinal perforations in patients with rheumatoid arthritis treated with tocilizumab in comparison to treatment with other biologic or conventional synthetic DMARDs. Ann Rheum Dis 2017; 76: 504–510
15. Gérard AL, et al.: Efficacy and safety of steroid-sparing treatments in giant cell arteritis according to the glucocorticoids tapering regimen: A systematic review and meta-analysis. Eur J Intern Med 2021; 88: 96–103.
16. «National cohort for Swiss Clinical Quality Management in Rheumatic Diseases» (SCQM), www.scqm.ch, (letzter Abruf 28.02.2023)
17. Stanca HT, et al.: Giant cell arteritis with arteritic anterior ischemic optic neuropathy. Rom J Morphol Embryol 2017; 58: 281–285.
18. Jianu DC, et al.: Ultrasound Technologies and the Diagnosis of Giant Cell Arteritis. Biomedicines 2021, 9, 1801. https://doi.org/10.3390/biomedicines9121801

HAUSARZT PRAXIS 2023; 18(3): 30–32