Il Prof. Dr. Thurnheer, dell’Ospedale Cantonale di Münsterlingen, ha dimostrato in modo impressionante che non è sempre necessario accontentarsi della diagnosi di lavoro di “dispnea di eziologia non chiara”, ma che un’anamnesi dettagliata e le opportune fasi di chiarimento possono spesso identificare le cause sottostanti e fornire ai pazienti un trattamento adeguato. Soprattutto nei pazienti multimorbidi, tuttavia, individuare e interpretare i pezzi del puzzle rilevanti per la diagnosi di dispnea non è una sfida facile, visti i risultati solitamente complessi.
Se un paziente sente di non ricevere più aria a sufficienza, ciò può essere dovuto a molti fattori diversi. “La dispnea è un sintomo soggettivo”, afferma il Prof. Dr. Robert Thurnheer, Primario di Medicina Interna dell’Ospedale Cantonale di Münsterlingen [1]. I segni esteriormente percepibili possono essere una respirazione superficiale e rapida o una respirazione marcatamente profonda. Poiché la respirazione è un processo complesso che è influenzato da fattori polmonari, cardiaci, muscolari, scheletrici e cerebrali, tra gli altri, lo spettro delle possibili cause di dispnea è ampio.
Caso 1: cardiopatia ipertensiva
Una paziente di 82 anni che soffre di dispnea aveva recentemente avuto l’influenza A ed era nota per l’ipertensione arteriosa e la fibrillazione atriale (AFib). Qualche tempo fa, era caduta a casa. Ha anche sofferto di diarrea dopo aver ricevuto nitrofurantoina per un’infezione del tratto urinario. Le radiografie hanno mostrato una ridistribuzione basoapicale. L’indice cardiotoracico (rapporto cuore/torace) era superiore a 0,50. C’era congestione venosa polmonare e fluido nei vasi, oltre al reclutamento della circolazione polmonare nei campi superiori (aumento della pressione del cuneo a 13-18 mmHg). Ulteriori caratteristiche nei risultati radiografici: versamento interlobare, cuffia peribronchiale, fenomeno della silhouette (contorno diaframmatico non chiaramente riconoscibile); “linee di Kerley”. Le linee di Kerley sono linee sottili e orizzontali che si estendono alla parete toracica e sono un segno di insufficienza cardiaca, ha spiegato il Prof. Thurnheer [1]. Anche una TAC dell’addome effettuata un mese fa sarebbe stata utile in questo caso, in quanto sarebbe stato possibile riconoscere la fibrosi polmonare causata dalla nitrofuranzione, per esempio. Se c’è il sospetto di sintomi pneumologici indotti da farmaci, il sito web www.pneumotox.com [1,3].
La dispnea è nota per essere un possibile segno di insufficienza cardiaca sinistra. Se viene confermata la presenza di HFpEF, HFrEF o HFmrEF, il trattamento deve essere effettuato in conformità alle linee guida. Per quanto riguarda i diuretici dell’ansa, la torasemide e la furosemide sono considerate equivalenti nell’insufficienza cardiaca, secondo lo stato attuale delle conoscenze [4]. “Probabilmente non importa se si somministra furosemide o torasemide”, ha ammesso il Prof. Thurnheer [1]. I bendaggi compressivi possono essere utili per la mobilizzazione dei pazienti. Nei pazienti con FA, l’esperienza ha dimostrato che il monitoraggio della frequenza è spesso sufficiente, a seconda delle caratteristiche del paziente, mentre il monitoraggio del ritmo non è necessario, ha riferito il relatore [1]. Se gli oppiacei debbano essere prescritti per la dispnea è una questione controversa. “Le persone amano somministrare la morfina quando qualcuno ha la dispnea”, afferma il Prof. Thurnheer [1]. Tuttavia, ci sono pochi dati al riguardo. Tuttavia, la morfina è un’opzione terapeutica consolidata per i pazienti affetti da tumore con dispnea.
| Quando è utile l’ergospirometria? |
| “L’ergospirometria è un modo relativamente buono per scoprire se una limitazione è cardiaca o polmonare-meccanica”, ha spiegato il Prof. Dr. Thurnheer. La dispnea polmonare-meccanica è classicamente causata dall’asma e dalla BPCO. Le persone colpite sono talmente limitate da non riuscire quasi a respirare dopo poco tempo, come dimostra chiaramente l’ergospirometria. È anche possibile rilevare un disturbo della diffusione (scambio di gas) se i rapporti di ventilazione tra ossigeno eCO2 sono sbilanciati. Ma non deve essere sempre il cuore o i polmoni, potrebbe anche essere il decondizionamento, ha sottolineato il relatore. Quando i 55enni dicono che correvano le mezze maratone, ma non riescono più a salire la collina, può trattarsi di un normale fenomeno legato all’età o semplicemente di una mancanza di allenamento. Tuttavia, esistono anche malattie muscolari rare, come la miopatia mitocondriale; in questi casi, le persone colpite diventano iperacide molto rapidamente, cioè gli equivalenti ventilatori per laCO2 aumentano. |
| secondo [1] |
Caso 2: Ipertensione arteriosa polmonare
Nell’esempio di caso successivo, il relatore ha descritto una giovane donna che si è presentata al pronto soccorso con dispnea e cianosi e ha riferito di soffrire di esaurimento fisico e mentale [1]. I risultati della radiografia del torace erano irrilevanti e il paziente aveva una funzionalità polmonare normale. Nelle donne giovani con questi sintomi, una radiografia del torace normale e una funzione polmonare normale, si dovrebbe eseguire l’ecocardiografia, ha sottolineato il Prof. Thurnheer [1]. Se è presente l’ipertensione arteriosa polmonare (PAH), il cardiologo rileverà molto probabilmente l’ipertensione polmonare e lo sforzo del cuore destro. Nel caso di studio, è emerso che il paziente soffriva di PAH idiopatica. “Si tratta di una malattia molto rara che si verifica più frequentemente nelle donne”, ha spiegato il Prof. Thurnheer [1]. Circa due terzi di tutte le persone colpite sono donne e i dati dei registri mostrano che spesso la latenza della diagnosi è di >1 anno [2]. Oggi, la PAH può essere trattata bene con i farmaci. “Fortunatamente, ci sono nuovi farmaci che hanno migliorato in modo massiccio la prognosi e la qualità della vita”, ha detto il relatore [1]. I valori normali per la pressione dell’arteria polmonare sono mostrati nella Figura 1 .
Caso 3: Calo della frequenza cardiaca
Un uomo atletico di 52 anni con una storia di malattia di Hodgkin e di malattia coronarica (CHD) ha lamentato dispnea durante l’esercizio fisico. Il paziente si sentiva limitato da questo e si preoccupava [1]. È stato possibile escludere l’angina pectoris. La radioterapia eseguita nel mediastino era una possibile spiegazione della CHD (malattia dei vasi ramificati). È stata eseguita un’angiografia coronarica per vedere se aveva una progressione della CHD, cosa che non è avvenuta. L’esame della funzionalità polmonare ha rivelato risultati irrilevanti; tutti i valori, compresi VEF1, meccanica polmonare e capacità di diffusione, rientravano nell’intervallo normale. Il passo successivo è stato quello di eseguire l’ergospirometria. I risultati sono stati i seguenti:
- 50 watt, aumento di 75 watt per 3 min.
- Potenza 162 watt (= 82% del setpoint)
- La frequenza cardiaca è scesa da 114 a 65 a 150 watt.
Il Prof. Thurnheer ha spiegato che, sebbene il paziente avesse un rendimento pari a circa l’80% del suo valore target, ci si sarebbe aspettati il 120%, dato che lavora fisicamente (nell’ingegneria civile) ed è molto atletico [1]. Il calo della frequenza cardiaca da 114 a 65 con una potenza di 150 watt è stato impressionante. “Si tratta di un blocco di branca dipendente dalla frequenza”, ha spiegato il relatore [1]. Un beta-bloccante era già stato sospeso da tempo, il che non ha portato alla scomparsa di questo blocco di branca.
La diagnosi finale per questo paziente è stata la seguente:
- Blocco AV dipendente dalla frequenza con conduzione da 2:1 a 3:1, persistenza dopo l’interruzione del beta-bloccante.
- Stato dopo la malattia di Hodgkin 1982 con radioterapia mediastinica.
- Alla luce di questa diagnosi, si è deciso di impiantare un pacemaker, dopo il quale le condizioni del paziente sono migliorate.
Caso 4: Paresi diaframmatica sequenziale bilaterale
Un paziente di 69 anni con dispnea di nuova insorgenza era stato recentemente sottoposto a prostatectomia (operazione Da Vinci) [1]. Aveva anche un D-dimero positivo (o “D-dimero non negativo”) e un’anamnesi di infarto miocardico non-ST (NSTEMI). Nel frattempo, il paziente aveva uno stent e stava assumendo aspirina e ticagrelor. Recentemente ha sofferto di una grave dispnea, soprattutto quando si sdraia. In precedenza aveva lavorato come panettiere, ma aveva dovuto abbandonare questa professione perché aveva sviluppato l’asma del panettiere. Da allora, lavorava come locandiere, era sposato, aveva due figli e non consumava quasi mai alcol. Sebbene non fosse un fumatore, aveva una BPCO GOLD 3B ed era in sovrappeso con un IMC di 34,8 kg/m2 (grado di obesità 1 secondo l’OMS). Aveva anche una paresi diaframmatica sinistra, che era stata diagnosticata durante un precedente esame pneumologico.
Durante la valutazione attuale, si è notato che iperventilava quando era sdraiato ed era un po’ tachipnoico quando era seduto. La frequenza respiratoria mostrava una buona saturazione, il polso era normale, la pressione sanguigna elevata. È stato udito un respiro vescicolare, un po’ indebolito nella parte basale. L’analisi dei gas nel sangue (ABG) ha rivelato una pCO2 leggermente elevata e un gradiente di ossigeno artero-alveolare normale (2,2 kPa). L’ECG si è rivelato irrilevante. L’ecocardiografia era possibile solo in posizione seduta e quindi poteva essere valutata solo in misura limitata. La funzione sistolica è risultata altamente normale.
L’ecografia del torace ha rivelato un diaframma sollevato su entrambi i lati e questo risultato era chiaramente visibile anche alla TAC. È stata effettuata anche una spirometria. C’era una differenza del 33% tra la posizione sdraiata e quella eretta, che è una forte indicazione di paresi diaframmatica, ha osservato il Prof. Thurnheer, spiegando che la differenza dovrebbe essere di circa il 15%. Alla fine, per questo paziente è stata concordata la diagnosi di paralisi diaframmatica sequenziale bilaterale di causa idiopatica. La diagnosi differenziale iniziale era un sospetto di embolia polmonare, poiché i pazienti con carcinoma prostatico appartengono a un gruppo ad alto rischio. Tuttavia, il duplex venoso (angiografia TC) non ha mostrato alcuna evidenza di trombosi venosa profonda. Altre DD che sarebbero state teoricamente possibili in considerazione dell’anamnesi: Malattia di Pompe, sindrome da obesità-iperventilazione, paralisi diaframmatica sequenziale bilaterale, effetto collaterale di un farmaco.
Per quanto riguarda il trattamento, è stata prescritta la ventilazione non invasiva, cioè un ausilio meccanico per la respirazione (ad esempio maschera nasale o bocca-naso) senza tubo endotracheale o tubo tracheostomico. Questa misura ha portato rapidamente a un miglioramento dei sintomi di questo paziente.
| Altre possibili cause di dispnea |
| Oltre a quelle descritte nei casi di studio, ci sono molte altre possibili spiegazioni del perché i pazienti sperimentano la dispnea. Questi includono l’iperventilazione dovuta a fattori psicologici (soprattutto l’ansia), l’intossicazione con salicilati o ticagrelor, la chetoacidosi come effetto collaterale degli inibitori SGLT-2, l’anafilassi o la sepsi. Tuttavia, anche le miopatie nel contesto della sclerosi laterale amiotrofica, della miopatia mitocondriale, della polimiosite o della dermatomiosite o dell’amiotrofia nevralgica della spalla possono manifestarsi con dispnea. Per quanto riguarda Covid-19, la dispnea è un sintomo possibile, anche se ci sono stati casi con ipossiemia ma senza dispnea. Nell’anamnesi si devono cercare indicazioni sul fatto che potrebbe trattarsi di un problema cardiaco piuttosto che polmonare. Si deve prestare particolare attenzione a quanto segue: CHD, sostituzione della valvola cardiaca, ipertensione, VHF, ortopnea, nicturia, aumento di peso, edema, cuore grande, ridistribuzione, BNP elevato (attenzione: erroneamente basso, ad esempio nell’obesità o non elevato nella pericardite costrittiva o nella rottura acuta della corda mitralica). |
| secondo [1] |
Caso 5: Chetoacidosi dovuta all’inedia
Una donna di 70 anni soffriva di dispnea, nausea e vomito. Non mangiava nulla da quattro giorni. Dall’impressione clinica, l’iperventilazione era impressionante. Non c’era alcuna evidenza di sintomi neurologici. L’analisi dei gas nel sangue arterioso (ABGA) ha mostrato che il paziente presentava acidosi metabolica e iponatriemia. Il gap anionico era nella norma (Na Cl Bic=9). Il paziente non aveva né insufficienza renale né diabete e non stava assumendo alcun farmaco che potesse spiegare le anomalie dell’ABGA. Nelle urine è stato trovato acetone, cioè corpi chetonici. “Questo paziente ha una chetoacidosi”, ha concluso il Prof. Thurnheer [1]. Questa è stata descritta come “chetosi pseudo normale indotta da gap anionico (beta idrossibutirrato)”.
Una successiva gastroscopia ha rivelato che la paziente aveva una grave esofagite da reflusso, molto dolorosa, tanto che non poteva più mangiare. La chetoacidosi è stata corretta fornendo NaCl e glucosio. Dopo la correzione, i valori del paziente si sono normalizzati, compresi sodio, osmo, pH,CO2, saturazione di ossigeno e bicarbonato. Il relatore ha sottolineato che in genere si effettua una correzione lenta per quanto riguarda il sodio (massimo 8 mmol nelle 24 ore), anche se i dati non sono necessariamente contrari a una correzione rapida.
Congresso: Forum medico di Davos
Letteratura:
- “Dispnea, cardiaca, polmonare e ‘tutto il resto'”, Prof. Dr. Robert Thurnheer, Davos Medical Forum, 05.03.2024.
- Khou V, et al: Ritardo diagnostico nell’ipertensione arteriosa polmonare: approfondimenti dal registro australiano e neozelandese dell’ipertensione polmonare. Respirologia 2020; 25(8): 863-871.
- “Il sito web sulle malattie respiratorie indotte da farmaci”, Philippe Camus, MD, www.pneumotox.com/drug/index,(ultimo accesso 22 marzo 2024).
- “Quale diuretico funziona meglio?”, https://app.cardionews.de/Aktuelles/Welches-Diuretikum-wirkt-besser-434858.html,(ultimo accesso 22/03/2024).
HAUSARZT PRAXIS 2024; 19(4): 16-17 (pubblicato il 18.4.24, prima della stampa)
