O Prof. Dr. Thurnheer, do Hospital Cantonal de Münsterlingen, demonstrou de forma impressionante que nem sempre é necessário ficar satisfeito com o diagnóstico de trabalho de “dispneia de etiologia pouco clara”, mas que uma anamnese pormenorizada e passos de esclarecimento adequados podem muitas vezes identificar causas subjacentes e proporcionar aos doentes um tratamento adequado. No entanto, sobretudo nos doentes com multimorbilidade, a deteção e interpretação das peças do puzzle relevantes para o diagnóstico da dispneia não é um desafio fácil, dada a complexidade dos achados.
Se um doente sentir que já não está a receber ar suficiente, isso pode dever-se a muitos factores diferentes. “A dispneia é um sintoma subjetivo”, afirma o Prof. Dr. Robert Thurnheer, Diretor de Medicina Interna do Hospital Cantonal de Münsterlingen [1]. Os sinais visíveis exteriormente podem ser uma respiração superficial e rápida ou uma respiração acentuadamente profunda. Como a respiração é um processo complexo que é influenciado por factores pulmonares, cardíacos, musculares, esqueléticos e cerebrais, entre outros, o espetro de possíveis causas de dispneia é amplo.
Caso 1: Doença cardíaca hipertensiva
Uma doente de 82 anos que sofria de dispneia tinha tido recentemente gripe A e era conhecida por ter hipertensão arterial e fibrilhação auricular (AFib). Há algum tempo, tinha caído em casa. Sofreu também de diarreia depois de ter recebido nitrofurantoína para uma infeção do trato urinário. As radiografias mostraram uma redistribuição basoapical. O índice cardiotorácico (relação coração/tórax) era superior a 0,50. Havia congestão venosa pulmonar e líquido nos vasos, bem como recrutamento da circulação pulmonar nos campos superiores (aumento da pressão de cunha para 13-18 mmHg). Outras características dos achados radiológicos: derrame interlobárico, manguito peribrônquico, fenómeno de silhueta (contorno diafragmático não claramente reconhecível); “linhas de Kerley”. As linhas de Kerley são linhas finas e horizontais que se estendem à parede torácica e são um sinal de insuficiência cardíaca, explicou o Prof. Thurnheer [1]. Uma TAC abdominal realizada há um mês também teria sido útil neste caso, pois teria sido possível reconhecer a fibrose pulmonar causada pela nitrofuranção, por exemplo. Se houver suspeita de sintomas pneumológicos induzidos por medicamentos, consulte o sítio Web www.pneumotox.com [1,3].
A dispneia é conhecida como um possível sinal de insuficiência cardíaca esquerda. Se a presença de HFpEF, HFrEF ou HFmrEF for confirmada, o tratamento deve ser efectuado de acordo com as directrizes. No que diz respeito aos diuréticos de ansa, a torasemida e a furosemida são consideradas equivalentes na insuficiência cardíaca, de acordo com o estado atual dos conhecimentos [4]. “Provavelmente não importa se dá furosemida ou torasemida”, admitiu o Prof. Thurnheer [1]. As ligaduras de compressão podem ser úteis para mobilizar os doentes. Em pacientes com FA, a experiência tem mostrado que a monitorização da frequência é muitas vezes suficiente, dependendo das características do paciente, enquanto a monitorização do ritmo é desnecessária, relatou o orador [1]. A prescrição de opiáceos para o tratamento da dispneia é uma questão controversa. “As pessoas gostam de dar morfina quando alguém tem dispneia”, diz o Prof. Thurnheer [1]. No entanto, existem poucos dados sobre este assunto. No entanto, em doentes com tumores que sofrem de dispneia, a morfina é uma opção de tratamento bem estabelecida.
Quando é que a ergoespirometria é útil? |
“A ergoespirometria é uma forma relativamente boa de descobrir se uma limitação é cardíaca ou pulmonar-mecânica”, explicou o Prof. A dispneia pulmonar-mecânica é classicamente causada por asma e DPOC. As pessoas afectadas ficam tão limitadas que mal conseguem respirar após um curto período de tempo, o que é claramente demonstrado pela ergoespirometria. Também é possível detetar um distúrbio de difusão (troca de gases) se as relações de ventilação entre o oxigénio e oCO2 estiverem desequilibradas. Mas nem sempre tem de ser o coração ou os pulmões, também pode ser o descondicionamento, salientou o orador. Quando uma pessoa de 55 anos diz que costumava correr meias maratonas mas que já não consegue subir a colina, pode tratar-se de um fenómeno normal relacionado com a idade ou simplesmente de falta de treino. No entanto, existem também doenças musculares raras, como a miopatia mitocondrial; nestes casos, as pessoas afectadas tornam-se hiperácidas muito rapidamente, ou seja, os equivalentes ventilatórios deCO2 aumentam. |
de acordo com [1] |
Caso 2: Hipertensão arterial pulmonar
No exemplo seguinte, o orador descreve uma mulher jovem que se apresentou no serviço de urgência com dispneia e cianose e que relatou estar a sofrer de exaustão física e mental [1]. A radiografia do tórax não apresentava alterações e o doente tinha uma função pulmonar normal. Thurnheer [1] sublinhou que, em mulheres jovens com estes sintomas, uma radiografia de tórax normal e uma função pulmonar normal, deve ser efectuada uma ecocardiografia. Se estiver presente hipertensão arterial pulmonar (HAP), o cardiologista irá provavelmente detetar hipertensão pulmonar e tensão cardíaca direita. No estudo de caso, verificou-se que o doente sofria de HAP idiopática. “Trata-se de uma doença muito rara que ocorre mais frequentemente nas mulheres”, explicou o Prof. Thurnheer [1]. Cerca de dois terços de todas as pessoas afectadas são mulheres e os dados de registo mostram que existe frequentemente uma latência de diagnóstico de >1 ano [2]. Atualmente, a HAP pode ser bem tratada com medicamentos. “Felizmente, existem novos medicamentos que melhoraram imenso o prognóstico e a qualidade de vida”, afirmou o orador [1]. Os valores normais da pressão da artéria pulmonar são mostrados na Figura 1 .
Caso 3: Descida do ritmo cardíaco
Um homem atlético de 52 anos com antecedentes de doença de Hodgkin e doença coronária (CHD) queixava-se de dispneia durante o exercício. A doente sentiu-se limitada por este facto e ficou preocupada [1]. Foi excluída a hipótese de angina de peito. A radioterapia efectuada no mediastino foi uma possível explicação para a CHD (doença dos vasos ramificados). Foi efectuada uma angiografia coronária para verificar se tinha uma progressão da doença coronária, o que não se verificou. O exame da função pulmonar revelou achados normais; todos os valores, incluindo VEF1, mecânica pulmonar e capacidade de difusão, estavam dentro dos limites da normalidade. O passo seguinte foi a realização de ergoespirometria. Os resultados foram os seguintes:
- 50 watts, aumente 75 watts por 3 minutos
- Potência 162 watts (= 82% do ponto de regulação)
- A frequência cardíaca desce de 114 para 65 a 150 watts
O Prof. Thurnheer explicou que, embora o doente estivesse a ter um desempenho de cerca de 80% do seu valor-alvo, seria de esperar 120%, dado que trabalha fisicamente (em engenharia civil) e é muito atlético [1]. A descida da frequência cardíaca de 114 para 65 com uma potência de 150 watts foi impressionante. “Trata-se de um bloqueio de ramo dependente da frequência”, explicou o orador [1]. Um beta-bloqueador já tinha sido descontinuado há algum tempo, o que não levou ao desaparecimento deste bloqueio de ramo.
O diagnóstico final para este doente foi o seguinte:
- Bloqueio AV dependente da frequência com condução 2:1 a 3:1, persistência após a interrupção do beta-bloqueador
- Estado após doença de Hodgkin de 1982 com radioterapia mediastínica.
- Perante este diagnóstico, foi decidido implantar um pacemaker, após o que o estado do doente melhorou.
Caso 4: Paresia diafragmática sequencial bilateral
Um doente de 69 anos com dispneia de início recente tinha sido recentemente submetido a uma prostatectomia (operação Da Vinci) [1]. Tinha também um D-dímero positivo (ou “D-dímero não-negativo”) e uma história de enfarte do miocárdio sem elevação do segmento ST (NSTEMI). Entretanto, o doente tinha um stent e estava a tomar aspirina e ticagrelor. Recentemente, tem sofrido de dispneia grave, sobretudo quando está deitado. Anteriormente, trabalhou como padeiro, mas teve de abandonar esta profissão porque desenvolveu asma de padeiro. Desde então, trabalhou como estalajadeiro, casou-se, teve dois filhos e quase nunca consumiu álcool. Embora não fosse fumador, sofria de DPOC GOLD 3B e tinha excesso de peso com um IMC de 34,8 kg/m2 (obesidade de grau 1 segundo a OMS). Apresentava igualmente uma paresia diafragmática do lado esquerdo, diagnosticada aquando de um exame pneumológico anterior.
Durante o presente esclarecimento, verificou-se que hiperventilava quando estava deitado e que apresentava uma certa taquipneia quando estava sentado. A frequência respiratória apresentava uma boa saturação, o pulso era normal, a tensão arterial elevada. Ouviu-se um som respiratório vesicular, um pouco enfraquecido na base. A análise dos gases sanguíneos (ABG) revelou um pCO2 ligeiramente elevado e um gradiente de oxigénio arterio-alveolar normal (2,2 kPa). O ECG revelou-se normal. A ecocardiografia só foi possível numa posição sentada e, por conseguinte, só pôde ser avaliada de forma limitada. A função sistólica revelou-se muito normal.
A ecografia do tórax revelou um diafragma elevado em ambos os lados e este achado era também claramente visível na TAC. Foi também efectuada uma espirometria. Verificou-se uma diferença de 33% entre estar deitado e estar de pé, o que é um forte indício de paresia diafragmática, observou o Prof. Thurnheer, explicando que a diferença deveria ser de cerca de 15%. No final, o diagnóstico de paralisia diafragmática sequencial bilateral de causa idiopática foi aceite para este doente. O diagnóstico diferencial inicial foi a suspeita de embolia pulmonar, uma vez que os doentes com carcinoma da próstata pertencem a um grupo de risco. No entanto, o duplex venoso (angiografia por TAC) não revelou qualquer evidência de trombose venosa profunda. Outras DD que teriam sido teoricamente possíveis tendo em conta os antecedentes: Doença de Pompe, síndroma de obesidade-hiperventilação, paralisia diafragmática sequencial bilateral, efeito secundário de medicamentos.
No que diz respeito ao tratamento, foi prescrita ventilação não invasiva, ou seja, uma ajuda mecânica à respiração (por exemplo, máscara nasal ou bucal) sem tubo endotraqueal ou tubo de traqueostomia. Esta medida conduziu rapidamente a uma melhoria dos sintomas deste doente.
Outras causas possíveis de dispneia |
Para além das descritas nos estudos de caso, existem muitas outras explicações possíveis para o facto de os doentes sentirem falta de ar. Estas incluem hiperventilação devido a factores psicológicos (especialmente ansiedade), intoxicação com salicilatos ou ticagrelor, cetoacidose como efeito secundário dos inibidores SGLT-2, anafilaxia ou sépsis. No entanto, as miopatias no contexto da esclerose lateral amiotrófica, da miopatia mitocondrial, da polimiosite ou dermatomiosite ou da amiotrofia nevrálgica do ombro podem também manifestar-se por dispneia. Relativamente à Covid-19, a dispneia é um sintoma possível, embora tenha havido casos com hipoxemia mas sem dispneia. Deve procurar na história clínica indicações de que se trata de um problema cardíaco e não de um problema pneumónico. Deve prestar especial atenção aos seguintes aspectos: CHD, substituição da válvula cardíaca, hipertensão, VHF, ortopneia, noctúria, aumento de peso, edema, coração grande, redistribuição, BNP elevado (cuidado: incorretamente baixo, por exemplo, na obesidade ou não elevado na pericardite constritiva ou na rutura aguda da medula mitral). |
de acordo com [1] |
Caso 5: Cetoacidose devido a inanição
Uma mulher de 70 anos sofria de dispneia, náuseas e vómitos. Não comeu nada durante quatro dias. A impressão clínica é de que a hiperventilação é notável. Não havia evidência de quaisquer sintomas neurológicos. A gasometria arterial (ABGA) mostrou que o doente apresentava acidose metabólica e hiponatrémia. O anion gap estava dentro dos valores normais (Na Cl Bic=9). O doente não tinha insuficiência renal nem diabetes e não estava a tomar qualquer medicação que pudesse explicar as anomalias da ABGA. Foi encontrada acetona, ou seja, corpos cetónicos, na urina. “Este doente tem cetoacidose”, concluiu o Prof. Thurnheer [1]. Esta situação foi descrita como “cetose pseudo normal induzida por inanição por anion gap (beta hidroxibutirato)”.
Uma gastroscopia posterior revelou que a doente sofria de esofagite de refluxo grave, muito dolorosa, pelo que já não conseguia comer. A cetoacidose foi corrigida com a administração de NaCl e glucose. Após a correção, os valores do paciente normalizaram, incluindo sódio, osmo, pH,CO2, saturação de oxigénio e bicarbonato. O orador salientou que, em geral, se procede a uma correção lenta do sódio (máximo 8 mmol por 24 horas), embora os dados não sejam necessariamente contrários a uma correção rápida.
Congresso: Fórum Médico de Davos
Literatura:
- “Dr. Robert Thurnheer, Fórum Médico de Davos, 05.03.2024.
- Khou V, et al: Atraso no diagnóstico da hipertensão arterial pulmonar: perspectivas do registo de hipertensão pulmonar da Austrália e da Nova Zelândia. Respirologia 2020; 25(8): 863-871.
- “The Drug-Induced Respiratory Disease Website”, Philippe Camus, MD, www.pneumotox.com/drug/index,(último acesso em 22 de março de 2024).
- “Which diuretic works better?”, https://app.cardionews.de/Aktuelles/Welches-Diuretikum-wirkt-besser-434858.html,(último acesso em 22/03/2024).
HAUSARZT PRAXIS 2024; 19(4): 16-17 (publicado em 18.4.24, antes da impressão)