Il concetto di sovrapposizione di entità patologiche è cambiato e il termine “sindrome di sovrapposizione dell’asma” non è più diffuso. I pazienti che soddisfano i criteri diagnostici per l’asma e la BPCO devono essere diagnosticati con entrambi. Se un paziente con BPCO ha una componente asmatica, occorre tenerne conto di conseguenza durante la terapia.
A parte la completa reversibilità del disturbo ostruttivo della ventilazione, non esiste un’unica caratteristica chiaramente specifica per l’asma o la BPCO, anche se esistono alcuni ulteriori indizi diagnostici differenziali (Tabella 1) [1]. In precedenza, le linee guida GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) e GINA (Global Initiative for Asthma) suggerivano una diagnosi iniziale di sindrome di sovrapposizione asma-COPD nei pazienti con malattia ostruttiva delle vie aeree che non può essere chiaramente assegnata a una delle due entità [1]. Oggi, tuttavia, non è più opportuno parlare di una sindrome, ma piuttosto di una coincidenza, ha spiegato il dottor Nikolay Pavlov, Clinica Universitaria di Pneumologia, Inselspital di Berna [2]. Secondo le attuali conoscenze, le due malattie respiratorie sono considerate entità patologiche diverse che possono coesistere in un unico paziente. “Oggi il consenso è che l’asma e la BPCO possono essere presenti contemporaneamente in un paziente”, ha riassunto il relatore [2].
Sfida diagnostica con implicazioni terapeutiche
La diagnosi viene fatta sintetizzando i risultati di esami ripetuti e tenendo conto della risposta al trattamento [1]. I pazienti che presentano caratteristiche di asma e BPCO hanno maggiori probabilità di andare incontro a esacerbazioni e comorbidità rispetto ai pazienti che presentano solo una delle malattie, e anche la loro funzione polmonare e la qualità della vita sono ridotte in modo sproporzionato [2]. Un esempio classico è il paziente con asma allergico e difficoltà respiratorie fin dall’infanzia, che ha fumato per decenni e ha sviluppato un’ostruzione bronchiale irreversibile e un enfisema. Se i pazienti hanno una componente asmatica e una BPCO, la farmacoterapia deve basarsi principalmente sulle linee guida per il trattamento dell’asma [2]. Questo non esclude la possibilità di prescrivere altri trattamenti farmacologici o non farmacologici, se questo è necessario per la BPCO, ad esempio, dice il dottor Pavlov.
Spesso è difficile distinguere le due malattie solo sulla base dei sintomi. La BPCO colpisce le vie aeree sotto forma di bronchite cronica, ma anche gli alveoli sotto forma di enfisema, mentre l’asma è generalmente un’infiammazione cronica delle vie aeree, solitamente accompagnata da iperreattività bronchiale [2].
Caso di studio: anziano ex fumatore con problemi respiratori
Il relatore ha utilizzato un caso di studio per illustrare la complessità dell’argomento [2]. Un uomo nato nel 1950 si è auto-riferito a causa della dispnea da sforzo quotidiana (mMRC1-2) e della tosse produttiva con espettorato biancastro. Non c’era una storia di asma nell’infanzia, il paziente era un ex fumatore con un totale di circa 20 anni di pacchetti e aveva ricevuto un trattamento una tantum con un’iniezione di steroidi e antibiotici anni fa come parte di un’esacerbazione. All’esame iniziale erano presenti le seguenti diagnosi: ipertensione arteriosa (trattamento con amlodipina 5 mg/valsartan, 160 mg), allergia agli imenotteri e rinosinusite cronica ricorrente con polipi nasali. Quest’ultimo aveva già subito diverse operazioni. La paziente aveva smesso di fumare diversi anni fa.
Diagnosi iniziale e scelta della terapia: È stata eseguita una spirometria con analisi dei gas nel sangue. Questo ha rivelato che il paziente aveva un disturbo ostruttivo della ventilazione e un FEV1 ridotto. I risultati in questo momento erano a favore della BPCO secondo lo stadio GOLD II con un disturbo ventilatorio ostruttivo moderato. La capacità polmonare totale è risultata normale; non c’era alcuna disfunzione polmonare restrittiva e anche la capacità di diffusione rientrava nell’intervallo normale. Anche l’alfa-1-antitripsina era normale.
Inoltre, gli eosinofili nel sangue periferico sono risultati elevati (0,77 G/l; valore precedente 0,7 G/L). Il successivo esame istologico del polipo nella cavità nasale destra ha rivelato un frammento mucoso configurato polipoide con edema, fibrosi, infiammazione cronica con moderata eosinofilia; nessuna evidenza di malignità.
Successivamente, è stata prescritta una terapia inalatoria con due broncodilatatori (LABA/LAMA) più ICS, perché il paziente era sintomatico e aveva una funzione polmonare abbastanza compromessa. Questo è stato interpretato come un’esacerbazione. Per determinare se fosse possibile indurre la reversibilità o la parziale reversibilità della funzione polmonare, è stato somministrato un boost di steroidi e gli ICS sono stati mantenuti per quindici giorni. Di conseguenza, il FEV1 è migliorato; il paziente era ancora ostruttivo, ma dopo la terapia è stata osservata una parziale inversione della funzione polmonare.
Ulteriori indagini e trattamento nel corso della malattia: Il sospetto di una componente asmatica è stato confermato dai risultati dell’esame di imaging (tomografia computerizzata, TC). Questo ha rivelato che il paziente aveva una broncopatia: oltre all’intrappolamento dell’aria, le pareti bronchiali erano ispessite. Non c’erano prove di pneumopatia interstiziale né di enfisema. Nel complesso, questi risultati suggeriscono che la componente asmatica è in primo piano, anche se la BPCO non può essere completamente esclusa. Il paziente è stato successivamente trattato con una terapia broncodilatatrice (LABA/LAMA) più ICS per un periodo di 3-6 mesi. Questo ha portato a una normalizzazione approssimativa della funzione polmonare. Sebbene ci fosse ancora un’ostruzione, era solo lieve e l’eosinofilia nel sangue si è quasi normalizzata. A questo punto, si è concluso che la diagnosi di asma bronchiale eosinofila era più appropriata – la risposta un po’ ritardata alla terapia ICS lo ha confermato.
Nel prosieguo del decorso, si sono verificate esacerbazioni isolate e si è deciso, insieme al paziente, di prescrivere anche un anticorpo anti-IL-5 (mepolizumab). Con questo regime di trattamento, sia la funzione polmonare che i sintomi si sono stabilizzati e il paziente non ha più avuto esacerbazioni.
Congresso: Praxis Update Bern
Letteratura:
- S2k-Leitlinie zur fachärztlichen Diagnostik und Therapie von Asthma 2023, AWMF-Registernr.: 020-009.
- «Asthma/COPD Overlap-Syndrom», Dr. med. Nikolay Pavlov, Praxis-Update, Bern, 26.10.2023.
HAUSARZT PRAXIS 2023: 18(12): 38–39
