Gli spinaliomi possono anche svilupparsi da cheratosi attiniche precoci

Attualmente non è possibile prevedere quali cheratosi attiniche (AK) si svilupperanno in un carcinoma a cellule squamose (PEK). I risultati dello studio mostrano che la PEK invasiva può formarsi anche da AK di grado I. Pertanto, l’AK dovrebbe essere trattata come una questione di principio. Il trattamento precoce non solo previene lo sviluppo di tumori cutanei potenzialmente gravi, ma può anche migliorare la qualità della vita.

I dati sull’incidenza e la prevalenza della cheratosi attinica (AK) variano, il che ha a che fare con differenze metodologiche e geografiche. Il Prof. Dr. med. Robert Hunger, Centro Tumori della Pelle, Primario di Dermatologia, Inselspital di Berna, ha fatto riferimento a uno studio in cui è stato chiesto a 48 studi dermatologici in Austria di esaminare a caso 100 pazienti di età superiore ai 30 anni per la presenza di AK [1]. In un totale di 4449 pazienti, Eder et al. ha riscontrato una prevalenza complessiva di AK del 31,0%, con un tasso di prevalenza più alto negli uomini (39,2%) rispetto alle donne (24,3%) e un aumento correlato all’età in entrambi i sessi. Le AK si manifestano in aree visibili ed esposte alla luce, come il viso, il cuoio capelluto e il dorso delle mani, e possono potenzialmente progredire in un carcinoma invasivo a cellule squamose (PEC) [2].

Dose cumulativa di radiazioni UVB a rischio

I fattori di rischio più importanti per la AK sono i danni da raggi UV, il tipo di pelle chiara e l’immunosoppressione, ha spiegato il relatore. Oltre a quelle già citate, si parla anche delle infezioni da HPV come fattore di rischio per l’AK. La relazione tra l’esposizione cumulativa ai raggi UV e la comparsa di AK e PEK è considerata empiricamente provata [3]. In particolare, la dose cumulativa di radiazioni UVB provoca danni al DNA, mutazioni nel gene soppressore del tumore “p53” e disregolazione di varie vie di segnalazione. I professionisti che lavorano all’aperto, come i giardinieri, gli agricoltori e le guide alpine, hanno una maggiore prevalenza di AK. La misura preventiva più importante è proteggersi dai raggi UV indossando indumenti e creme solari.

La AK di grado I può anche svilupparsi in una PEK invasiva.

Circa il 70% degli spinaliomi si sviluppa da AK. La classificazione secondo Olsen divide la AK in tre gradi basati su criteri clinico-morfologici, anche se questo non ha alcun significato prognostico, come dimostrano studi recenti (panoramica 1). “Gli spinaliomi possono già svilupparsi da cheratosi attiniche precoci”, ha spiegato il Prof. Hunger [1]. Fernández-Figueras è stato il primo a dimostrare che le AK di grado I possono anche trasformarsi in PEK invasiva [4]. Mentre in media il 6-16% dei pazienti con AK sviluppa carcinomi invasivi (0,5% all’anno per AK), questo tasso è del 40% nei pazienti immunosoppressi. I pazienti sottoposti a trapianto di organi muoiono più spesso a causa di tumori della pelle che di insufficienza dell’organo, ha detto il relatore.

AK o PEK invasiva? La dermatoscopia fa chiarezza

La diagnosi di cheratosi attinica si effettua principalmente con l’esame clinico e l’ispezione. In genere, le AK sono focolai squamosi e ruvidi di colore da rossastro a brunastro, per lo più maculari su aree cutanee cronicamente esposte al sole. Nella maggior parte dei casi, non c’è prurito. In caso di risultati clinicamente poco chiari, la dermoscopia può essere molto utile, ha detto il relatore, soprattutto per assicurarsi che non ci sia un’infiltrazione (Fig. 1) [1]. Inoltre, è possibile utilizzare la microscopia laser confocale, anch’essa spesso utilizzata per scopi di ricerca. “Le cheratosi attiniche si vedono bene in dermoscopia”, ha riferito il relatore, aggiungendo che si tratta di punti bianchi sulla pelle arrossata, caratterizzati da un ‘motivo a fragola’ [1]. Nel carcinoma invasivo, invece, si vede la massa tumorale circondata da vasi atipici. “La dermatoscopia è uno strumento molto importante per individuare l’AK e distinguere se qualcosa è già invasivo o meno”, ha riassunto il Prof. Hunger [1].

Quali sono i vantaggi e gli svantaggi di ciascuna opzione di trattamento?

“Non esiste il trattamento migliore o il trattamento giusto”, ha detto il relatore [1]. Ha detto che è importante scegliere il trattamento giusto per il singolo paziente e che si tratta di un’opzione terapeutica in cui le persone hanno fiducia. Tutte le opzioni terapeutiche di cui sopra si sono dimostrate efficaci in alcuni pazienti e i risultati degli studi comparativi non sono stati chiaramente a favore di una o dell’altra forma di trattamento. Un criterio importante è rappresentato dalle preferenze del paziente e da quanto sia possibile la compliance e quali effetti collaterali siano accettati.

La crioterapia è una procedura molto utilizzata. L’applicazione del freddo provoca la formazione di cristalli di ghiaccio extra- e intracellulari e le cellule vengono distrutte con conseguente formazione di vesciche e croste [5]. Un vantaggio della crioterapia è che può essere eseguita rapidamente; uno svantaggio è che possono svilupparsi cicatrici ipopigmentate a chiazze [7]. Nei pazienti con AK multipli e cancerogenesi di campo, è stato dimostrato che la combinazione di crioterapia e trattamento topico è più efficace della monoterapia [6].

Anche la terapia fotodinamica (PDT) è ampiamente utilizzata. Per la PDT, l’acido 5-aminolevulinico (5-ALA), il suo estere metil 5-aminolevulinato (MAL) o il metilamino-osso-pentanoato (MAOP) vengono applicati sull’area da trattare. Queste sostanze si accumulano selettivamente nei cheratinociti atipici e vengono convertite in protoporfirina IX (PPIX), un fotosensibilizzante proprio dell’organismo. La fotoattivazione con la luce di una lunghezza d’onda adeguata genera specie reattive dell’ossigeno e porta al danno cellulare e alla distruzione selettiva delle cellule tumorali [8]. Uno svantaggio di questa opzione di trattamento è che si tratta di una procedura relativamente complessa e spesso molto dolorosa.

La PDT diurna è una versione più recente e meno dolorosa della PDT convenzionale. Dopo l’applicazione preliminare di un filtro chimico di protezione dalla luce, il fotosensibilizzatore (ad esempio ^Metvix® o ^Ameluz® [12] ) viene applicato in modo sottile sul viso e sul capillizio e il paziente viene poi esposto alla luce del giorno per due ore entro 30 minuti [8]. Come dimostrano gli studi, la PDT alla luce del giorno ha dimostrato di essere equivalente al metodo convenzionale [9]. La temperatura esterna deve essere superiore a 10 gradi e la luce solare deve essere minima. Tuttavia, con gli attuali dispositivi di illuminazione (luce artificiale, LED), questa procedura può essere eseguita anche in ambienti chiusi, ha detto il relatore [1].

Imiquimod (ad esempio ^Aldara® crema 5% o ^Zyclara® crema 37,5 mg/g [12] è un immunomodulatore topico che si lega al recettore Toll-like 7 e induce effetti antivirali e antitumorali. Imiquimod deve essere autosomministrato dal paziente per un periodo di trattamento di diversi mesi.

Il Diclofenac è un principio attivo del gruppo dei farmaci antinfiammatori non steroidei, che viene utilizzato sotto forma di gel al 3% per il trattamento locale dell’AK. Inibendo l’enzima ciclossigenasi-2 (COX-2), si inibisce la proliferazione cellulare, la vascolarizzazione e l’infiammazione e si promuove l’apoptosi delle cellule malate. Il gel viene applicato al mattino e alla sera per due o tre mesi.

Tirbanibulin ^(Klisyri®) [12] è una nuova opzione di trattamento. Questo preparato, disponibile come unguento, è stato approvato in Svizzera dal giugno 2022. La tirbanibulina è un agente citotossico e proapoptotico del gruppo degli inibitori della tubulina. Gli effetti si basano sul legame diretto con la tubulina e sull’inibizione della chinasi Src. Il fatto che i pazienti debbano applicare questa preparazione topica solo una volta per cinque giorni consecutivi è un vantaggio in termini di compliance. C’è una guarigione lenta con una riduzione significativa dell’AK. La tirbanibulina è approvata per l’AK I e II.

Congresso: Swiss Derma Day

Letteratura:

«Aktinische Keratosen: Wann und wie behandeln», Prof. Dr. med. Robert Hunger, Swiss Derma Day 12.01.2023.
Fernandez Figueras MT: From actinic keratosis to squamous cell carcinoma: pathophysiology revisited. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology 2017; 31(S2): 5–7.
Schmitt J, et al.: Occupational ultraviolet light exposure increases the risk for the development of cutaneous squamous cell carcinoma: a systematic review and meta-analysis. British Journal of Dermatology 2011; 164(2): 291–307.
Fernández-Figueras MT, et al.: Actinic keratosis with atypical basal cells (AK I) is the most common lesion associated with invasive squamous cell carcinoma of the skin. J Eur Acad Dermatol Venereol 2015; 29(5): 991–997.
Vegter S, Tolley K: A network meta-analysis of the relative efficacy of treatments for actinic keratosis of the face or scalp in Europe. PLoS One 2014; 9(6): e96829.
Heppt MV, et al.: Cryosurgery combined with topical interventions for actinic keratosis: a systematic review and meta-analysis. Br J Dermatol 2019; 180(4): 740–748.
Borik-Heil L, Geusau A: Aktinische Keratosen. hautnah 2021; 20: 45–55.
Leitlinienprogramm Onkologie, AWMF, S3-Leitlinie Aktinische Keratose und Plattenepithelkarzinom der Haut, Langversion 1.0, März 2020.
Tampa M, Sarbu MI, Matei C: Photodynamic therapy: a hot topic in dermato-oncology. Oncol Lett 2019; 17(5): 4085–4093.
Olsen EA, et al.: A double-blind, vehicle-controlled study evaluating masoprocol cream in the treatment of actinic keratoses on the head and neck. Journal of the American Academy of Dermatology 1991; 24(5): 738–743.
Zielbauer S: Wenn der Patient die Wahl hat – Zufriedenheit bei der Behandlung aktinischer Keratosen und Ermittlung allgemeiner Therapiepräferenzen, 2021, https://openscience.ub.uni-mainz.de, (ultimo accesso 01.03.2023)
Informazioni sui farmaci, www.swissmedicinfo.ch,(ultimo accesso 01.03.2023)
Casari A, Chester J, Pellacani G: Actinic Keratosis and Non-Invasive Diagnostic Techniques: An Update. Biomedicines 2018, 6–8. www.mdpi.com/2227-9059/6/1/8.