I tempi di sopravvivenza dei pazienti maligni sono aumentati in modo significativo negli ultimi anni, grazie al miglioramento delle opzioni terapeutiche. Tuttavia, circa un paziente su due sviluppa dolore da tumore nel corso della malattia. Un trattamento del dolore efficace e interdisciplinare sta quindi diventando sempre più il fulcro della gestione terapeutica.
L’assistenza ai pazienti oncologici è complessa. Per un’assistenza ottimale, molte discipline e gruppi professionali devono lavorare a stretto contatto. Anche nella gestione del dolore da tumore. Il 50-70% dei pazienti oncologici sviluppa un dolore tumorale da grave a molto grave nel corso della malattia [1]. Le conoscenze mediche sulla biologia dei tumori stanno crescendo rapidamente e con esse lo sviluppo di nuovi approcci terapeutici. Questi portano a tassi di sopravvivenza significativamente migliori. Di conseguenza, è necessario prestare maggiore attenzione al trattamento efficace del dolore tumorale.
Oltre al dolore neuropatico e nocicettivo, il dolore grave è spesso causato da metastasi ossee o epatiche [2]. Secondo le attuali linee guida dell’OMS, tuttavia, sono classificate principalmente in base ai loro meccanismi neuronali [3] (Tabella 1) . I pazienti subiscono anche una forte riduzione del loro stile di vita a causa del dolore del tumore. Tuttavia, il trattamento è spesso un atto di equilibrio, in quanto il possibile sviluppo di tolleranza e dipendenza ad alte dosi può essere accompagnato da iperalgesia. In presenza di dosi elevate di morfina, possono verificarsi stati di dolore che non sono più basati sul dolore originale, ma sono indotti iatrogenicamente dagli oppioidi. Pertanto, i pazienti affetti da dolore da tumore tendono spesso ad avere un’alimentazione insufficiente. Tuttavia, secondo le attuali conoscenze, il dolore tumorale può essere alleviato in quasi tutti i pazienti [4].
Farmaci mirati
Le raccomandazioni per la terapia del dolore si riferiscono a diversi livelli di intensità del dolore (lieve, moderato o grave). Pertanto, l’anamnesi del dolore e l’esame clinico correlato al dolore dovrebbero far parte di ogni diagnosi del dolore. Se possibile, la valutazione dell’intensità del dolore deve essere effettuata dal paziente stesso. Inoltre, bisogna chiarire se esiste una causa trattabile del dolore. Le linee guida S3 tedesche raccomandano di verificare la possibilità della radioterapia, soprattutto per le metastasi ossee [4].
Per la terapia del dolore tumorale, si possono utilizzare diverse classi di farmaci a seconda del tipo di dolore [3] (Tab. 2). Tuttavia, è necessario sottolineare le differenze tra la linea guida dell’OMS e la linea guida tedesca S3. Ad esempio, il primo cita il ketorolac, che non è più in commercio in Germania dal 1993, ma è disponibile in Svizzera.
Secondo la linea guida S3, che si basa sulle raccomandazioni dell’Associazione Europea per le Cure Palliative (EAPC), il trattamento deve essere iniziato con i non oppioidi secondo lo schema a 3 fasi. Se il dolore non può essere adeguatamente controllato in questo modo, o nei pazienti con dolore tumorale moderato, devono essere somministrati ulteriori oppioidi orali a basso dosaggio o oppioidi ad alto dosaggio. Nei pazienti con dolore tumorale da moderato a grave, devono essere utilizzati oppioidi ad azione forte. Morfina, ossicodone e idromorfone possono essere utilizzati come prima scelta [4]. Tuttavia, in linea di principio, secondo le linee guida dell’OMS, qualsiasi oppioide può essere preso in considerazione per mantenere il sollievo dal dolore negli adulti (compresi gli anziani) e negli adolescenti con dolore correlato al cancro, a seconda della valutazione clinica e della gravità del dolore, al fine di mantenere un controllo del dolore efficace e sicuro [3]. Indipendentemente dalla linea guida che si segue, prima di tutto sono necessari programmi di titolazione dei farmaci di base continui e sufficienti e oppioidi a rilascio rapido come farmaci di richiesta per gli attacchi di dolore.
Letteratura:
- Horlemann J: DGS Praxisleitlinien Schmerzmedizin. 2014. www.dgs-praxisleitlinien.de (ultimo accesso 14.03.2020)
- Taghizadeh H, Benrath J. (2019): Terapia del dolore da tumore. In: Guida tascabile alla terapia del dolore. Springer, Berlino, Heidelberg
- Organizzazione Mondiale della Sanità: Linee guida dell’OMS per la gestione farmacologica e radioterapeutica del dolore da cancro negli adulti e negli adolescenti. Ginevra gennaio 2019. www.who.int/ncds/management/palliative-care/cancer-pain-guidelines/en/ (ultimo accesso 14.03.2020)
- Programma di linee guida oncologiche (Società tedesca per il cancro, Aiuto tedesco per il cancro, AWMF): Cure palliative per i pazienti con un cancro non curabile, versione abbreviata 2.1, 2020, numero di registro AWMF: 128/001OL, www.leitlinienprogramm-onkologie.de/leitlinien/palliativmedizin (ultimo accesso: 14.03.2020).
InFo ONCOLoGy & HEMAToLoGy 2020; 8(2): 24-25.
