Il miglior trattamento possibile nelle fasi iniziali della CKD

Si raccomanda che tutti i pazienti con diabete siano sottoposti a uno screening di routine per verificare la presenza di CKD. Oltre a misurare la velocità di filtrazione glomerulare (eGFR), questo include anche la determinazione del rapporto albumina-creatinina (UACR). È stato dimostrato che i diabetici di tipo 2 con CKD traggono beneficio dal trattamento con un inibitore SGLT-2 e/o con il finerenone, in quanto la progressione dell’insufficienza renale viene rallentata e il rischio cardiovascolare viene ridotto.

Il diabete è una delle cause più comuni di malattia renale cronica (CKD ). La dott.ssa Julia Weinmann-Menke, primario di Nefrologia presso il Centro Medico Universitario di Mainz, ha fornito una panoramica delle prove attuali [1]. Per definizione, la CKD è definita come un’anomalia della struttura del rene che è presente da più di 3 mesi o
funzione, che ha un impatto sulla salute [1,9]. Si raccomanda che i diabetici siano sottoposti a screening per la CKD almeno una volta all’anno. L’insufficienza renale è spesso asintomatica, soprattutto nelle fasi iniziali. Se l’eGFR rientra nel range di normalità, ciò non significa automaticamente che i reni del paziente siano sani, ha sottolineato il relatore [1]. L’albuminuria è un marcatore precoce di nefropatia e predice il rischio di insufficienza renale indipendentemente dall’eGFR [9]. La determinazione del rapporto albumina-creatinina nell’urina (UACR) dalle urine spontanee è efficiente e significativa. L’albuminuria viene presa in considerazione anche nello schema internazionale CGA per la classificazione della CKD (C=causa, G=eGFR/”categoria GFR”, A=albuminuria/”categoria albuminuria”). La determinazione dell’albuminuria deve essere ripetuta ogni tre mesi. Oggi sappiamo che i diabetici di tipo 2 con CKD hanno un rischio cardiovascolare maggiore, quindi la protezione cardiorenale è un obiettivo terapeutico importante.

L’SGLT-2-i e il finerenone sono opzioni di trattamento basate sull’evidenza.

La stadiazione secondo lo schema CGA è stata lanciata da KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) ed è applicabile ai pazienti con CKD con e senza diabete. La velocità di filtrazione glomerulare stimata (eGFR) è classificata in stadi G1-G5 e l’escrezione di albumina nelle urine spontanee in A1 (<30 mg/g di creatinina), A2 (30-300 mg/g) e A3 (>300 mg/g). Oggi è disponibile un arsenale di opzioni di terapia farmacologica per il trattamento della CKD, che non solo comprende gli ACE-inibitori (ACE-i) e gli inibitori del RAAS (RAAS-i), ma offre anche ulteriori possibilità, ha spiegato il relatore [1]. Esiste un’impressionante base di prove per gli inibitori SGLT-2 (SGLT-i) e il finerenone. Tre dei grandi studi che dimostrano che il SGLT-2-i rallenta la progressione della CKD sono DAPA-CKD, CREDENCE e EMPA-KIDNEY [2–4]. Di conseguenza, dapagliflozin, canagliflozin ed empagliflozin hanno ridotto significativamente l’endpoint renale composito nelle persone con CKD [2–4] (Tabella 1). Solo i diabetici di tipo 2 sono stati inclusi nello studio CREDENCE, mentre circa il 68% dei partecipanti a DAPA-CKD e il 46% a EMPA-KIDNEY avevano il diabete di tipo 2; i restanti partecipanti erano pazienti con CKD senza diabete [2–4].

L’antagonista non steroideo del recettore dei mineralocorticoidi (MRA) finerenone è stato studiato nello studio FIDELIO-DKD in diabetici di tipo 2 con eGFR 25-60 ml/min/1,73^m2 e rapporti albumina-creatinina nelle urine di 30-300 mg/g [5]. L’endpoint primario (insufficienza renale, min. diminuzione a 4 settimane dell’eGFR di >40%, morte renale) è stata significativamente ridotta del 18%. Il finerenone ha agito come aggiunta alla terapia ACE-i o ARB esistente. Questi risultati renali sono stati confermati da un secondo studio sugli esiti cardiovascolari (FIGARO) [6] (Tab. 2). Con FIDELITY, è disponibile anche un’analisi in pool basata su FIDELIO-DKD e FIGARO-DKD [10]. L’autorizzazione del finerenone è attualmente limitata alla CKD nel diabete di tipo 2.

Trattamento multifattoriale che include fattori di stile di vita

L’aggiornamento delle linee guida KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes Clinical Practice Guideline), pubblicato nel 2022, sostiene un approccio terapeutico olistico per il diabete e la CKD, per contrastare le complicanze renali e cardiovascolari. [7,8]. Oltre a un’adeguata terapia farmacologica, questo include anche misure relative allo stile di vita, come una dieta sana, l’esercizio fisico, il controllo del peso e il non fumare. Secondo la KDIGO, i pazienti dovrebbero seguire una dieta equilibrata e sana, con un’alta percentuale di verdure, frutta, prodotti integrali, fibre, legumi, proteine vegetali e acidi grassi insaturi. Si raccomanda di ridurre la quantità di carne lavorata, carboidrati raffinati e bevande zuccherate. Il consumo di sale deve essere inferiore a 2 g/giorno e l’assunzione di proteine deve essere di 0,8 g/kg di peso corporeo al giorno. Per un cambiamento sostenibile della dieta, si raccomanda il supporto di un nutrizionista adeguatamente formato.

Approccio centrato sul paziente alla protezione dal rischio cardiorenale

Per promuovere i cambiamenti dello stile di vita e l’aderenza alla terapia farmacologica, si è dimostrato vincente un approccio personalizzato, che implica che vengano fornite spiegazioni sul razionale terapeutico e sugli obiettivi del trattamento [9]. I diabetici di tipo 2 con CKD presentano un aumento del rischio cardiovascolare. La combinazione di diabete con malattie cardiache e renali non solo aumenta il rischio di eventi cardiovascolari, ma anche di morte cardiovascolare e di mortalità per tutte le cause [9]. [11]Il diabeteSCORE-2 (Systematic COronary Risk Evaluation-2)può essere utilizzato per stimare il rischio cardiovascolare a 10 anni. Oltre alle terapie farmacologiche e alle misure di stile di vita già menzionate, l’uso di un agonista del recettore GLP-1 può essere preso in considerazione per i diabetici di tipo 2 con CKD fino a un eGFR>15 ml/min/1,73/m². Inoltre, si raccomanda un obiettivo di pressione arteriosa ≤ 130/80 mmHg per ridurre il rischio di malattie cardiovascolari e di albuminuria, e si è dimostrato che anche una riduzione intensiva dell’LDL-C con statine o una combinazione statina-zeetimibe è benefica [9].

Congresso: Diabetologia senza frontiere

Letteratura:

«Chronische Nierenerkrankung/Niereninsuffizienz», Session X – Organprotektion im Fokus, Prof. Dr. med. Julia Weinmann-Menke, Diabetologie grenzenlos, 02.–03.02.2024.
Heerspink HJL, et al.: Dapagliflozin in patients with chronic kidney disease. N Engl J Med 2020; 383: 1436–1446.
Perkovic V, et al.: Canagliflozin and renal outcomes in type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med 2019; 380: 2295–2306.
EMPA-KIDNEY Collaborative Group et al. Empagliflozin in patients with chronic kidney disease. N Engl J Med 2022 doi: 10.1056/NEJMoa2204233
Bakris GL, et al.: FIDELIO-DKD investigators. Effect of finerenone on chronic kidney disease outcomes in type 2 diabetes. N Engl J Med 2020; 383: 2219–2229.
Bakris GL, et al.: FIGARO DKD investigators. Cardiovascular events with finerenone in kidney disease and type 2 diabetes. N Engl J Med 2021; 385: 2252–2263.
Wanner C, Busch M: Neue Leitlinie für das Diabetesmanagement bei chronischer Nierenerkrankung [New guideline on diabetes management in chronic kidney disease]. Inn Med (Heidelb) 2023; 64(3): 219–224.
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Clinical practice guideline for diabetes management in chronic kidney disease. Kidney Int 2022;102(5S): S1–S127.
European Society of Cardiology (ESC), Deutsche Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung (DGK) e.V.: ESC Pocket Guidelines, Version 2023. https://leitlinien.dgk.org/files/29_2023_
pocket-leitlinien_diabetes.pdf (ultimo accesso 01.03.2023).
Agarwal R, et al.: FIDELIO-DKD and FIGARO-DKD investigators. Cardiovascular and kidney outcomes with finerenone in patients with type 2 diabetes and chronic kidney disease: the FIDELITY pooled analysis. Eur Heart J 2022; 43(6): 474–484.
SCORE2 working group and ESC Cardiovascular risk collaboration SCORE2 risk prediction algorithms: new models to estimate 10-year risk of cardiovascular disease in Europe. Eur Heart J 2021; 42(25): 2439–2454.