O melhor tratamento possível nas fases iniciais da DRC

Recomenda-se que todos os doentes com diabetes sejam submetidos a um rastreio de rotina para detetar a presença de DRC. Para além de medir a taxa de filtração glomerular (eGFR), também inclui a determinação da relação albumina-creatinina (UACR). Foi demonstrado que os diabéticos de tipo 2 com DRC beneficiam do tratamento com um inibidor do SGLT-2 e/ou finerenona, uma vez que a progressão da insuficiência renal é retardada e o risco cardiovascular é reduzido.

A diabetes é uma das causas mais comuns de doença renal crónica (DRC ). A Dr.ª Julia Weinmann-Menke, Directora de Nefrologia do Centro Médico da Universidade de Mainz, apresentou uma panorâmica das provas actuais [1]. Por definição, a DRC é definida como uma anomalia da estrutura do rim que está presente há mais de 3 meses ou
função, que tem um impacto na saúde [1,9]. Recomenda-se que os diabéticos sejam submetidos a um rastreio da DRC pelo menos uma vez por ano. A insuficiência renal é frequentemente assintomática, especialmente nas fases iniciais. Se a TFGe estiver dentro dos valores normais, isso não significa automaticamente que os rins do doente estão saudáveis, sublinhou o orador [1]. A albuminúria é um marcador precoce de nefropatia e prediz o risco de insuficiência renal independentemente da TFGe [9]. A determinação do rácio albumina-creatinina na urina (UACR) a partir de urina espontânea é eficiente e significativa. A albuminúria também é tida em conta no esquema internacional CGA para a classificação da DRC (C=causa, G=eGFR/”GFR category”, A=albuminúria/”Albuminuria category”). A determinação da albuminúria deve ser repetida de três em três meses. Sabemos agora que os diabéticos de tipo 2 com DRC têm um risco cardiovascular acrescido, pelo que a proteção cardiorrenal é um objetivo importante do tratamento.

O SGLT-2-i e a finerenona são opções de tratamento baseadas na evidência

O estadiamento de acordo com o esquema CGA foi lançado pelo KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) e é aplicável a doentes com DRC com e sem diabetes. A taxa de filtração glomerular estimada (eGFR) é classificada em estádios G1-G5 e a excreção de albumina na urina espontânea em A1 (<30 mg/g de creatinina), A2 (30-300 mg/g) e A3 (>300 mg/g). Atualmente, está disponível um arsenal de opções terapêuticas medicamentosas para o tratamento da DRC, que não só inclui os inibidores da ECA (IECA) e os inibidores do SRAA (SRAA-i), como também oferece possibilidades adicionais, explicou o orador [1]. Existe uma base de evidência impressionante para os inibidores do SGLT-2 (SGLT-i) e a finerenona. Três dos grandes estudos que demonstram que o SGLT-2-i atrasa a progressão da DRC são o DAPA-CKD, o CREDENCE e o EMPA-KIDNEY [2–4]. Como resultado, a dapagliflozina, a canagliflozina e a empagliflozina reduziram significativamente o endpoint renal composto em pessoas com DRC [2–4] (Tabela 1). Apenas diabéticos de tipo 2 foram incluídos no estudo CREDENCE, enquanto cerca de 68% dos participantes no DAPA-CKD e 46% no EMPA-KIDNEY tinham diabetes de tipo 2; os restantes participantes eram doentes com DRC sem diabetes [2–4].

O antagonista não esteroide dos receptores mineralocorticóides (MRA) finerenona foi investigado no estudo FIDELIO-DKD em diabéticos de tipo 2 com eGFR 25-60 ml/min/1,73^m2 e rácios albumina-creatinina na urina de 30-300 mg/g [5]. O objetivo primário (insuficiência renal, min. Redução da TFGe em 4 semanas em >40%, morte renal) foi significativamente reduzida em 18%. A finerenona actuou como um complemento à terapêutica existente com IECA ou BRA. Estes resultados renais foram confirmados por um segundo estudo de resultados cardiovasculares (FIGARO) [6] (Tab. 2). Com o FIDELITY, está também disponível uma análise conjunta baseada no FIDELIO-DKD e no FIGARO-DKD [10]. A autorização da finerenona está atualmente limitada à DRC na diabetes tipo 2.

Tratamento multifatorial, incluindo factores relacionados com o estilo de vida

A atualização das directrizes KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes Clinical Practice Guideline), publicada em 2022, defende uma abordagem holística do tratamento da diabetes e da DRC para contrariar as complicações renais e cardiovasculares. [7,8]. Para além de uma terapêutica medicamentosa adequada, isto também inclui medidas de estilo de vida, como uma dieta saudável, exercício físico, controlo do peso e não fumar. De acordo com o KDIGO, os doentes devem seguir uma dieta equilibrada e saudável com uma elevada proporção de vegetais, fruta, produtos integrais, fibras, leguminosas, proteínas vegetais e ácidos gordos insaturados. Recomenda-se que reduza a quantidade de carne processada, hidratos de carbono refinados e bebidas açucaradas. O consumo de sal deve ser inferior a 2 g/dia e a ingestão de proteínas deve ser de 0,8 g/kg de peso corporal por dia. Para uma mudança sustentável na dieta, recomenda-se o apoio de um nutricionista com formação adequada.

Abordagem centrada no doente para a proteção do risco cardiorrenal

A fim de promover mudanças no estilo de vida e a adesão à terapia medicamentosa, uma abordagem personalizada tem-se revelado bem sucedida, o que implica que sejam dadas explicações sobre a lógica terapêutica e os objectivos do tratamento [9]. Os diabéticos de tipo 2 com DRC têm um risco cardiovascular acrescido. A combinação de diabetes com doença cardíaca e renal não só aumenta o risco de eventos cardiovasculares, mas também de morte cardiovascular e mortalidade por todas as causas [9]. [11]A diabetesSCORE-2 (Systematic COronary Risk Evaluation-2)pode ser utilizada para estimar o risco cardiovascular a 10 anos. Para além das terapias medicamentosas e das medidas de estilo de vida já mencionadas, a utilização de um agonista do recetor GLP-1 também pode ser considerada para diabéticos tipo 2 com DRC até uma TFGe>15 ml/min/1,73/m². Além disso, recomenda-se um objetivo de pressão arterial ≤ 130/80 mmHg para reduzir o risco de doença cardiovascular e albuminúria, e a redução intensiva do colesterol LDL com estatinas ou uma combinação de estatina-zeetimiba também demonstrou ser benéfica [9].

Congresso: Diabetologia sem fronteiras

Literatura:

«Chronische Nierenerkrankung/Niereninsuffizienz», Session X – Organprotektion im Fokus, Prof. Dr. med. Julia Weinmann-Menke, Diabetologie grenzenlos, 02.–03.02.2024.
Heerspink HJL, et al.: Dapagliflozin in patients with chronic kidney disease. N Engl J Med 2020; 383: 1436–1446.
Perkovic V, et al.: Canagliflozin and renal outcomes in type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med 2019; 380: 2295–2306.
EMPA-KIDNEY Collaborative Group et al. Empagliflozin in patients with chronic kidney disease. N Engl J Med 2022 doi: 10.1056/NEJMoa2204233
Bakris GL, et al.: FIDELIO-DKD investigators. Effect of finerenone on chronic kidney disease outcomes in type 2 diabetes. N Engl J Med 2020; 383: 2219–2229.
Bakris GL, et al.: FIGARO DKD investigators. Cardiovascular events with finerenone in kidney disease and type 2 diabetes. N Engl J Med 2021; 385: 2252–2263.
Wanner C, Busch M: Neue Leitlinie für das Diabetesmanagement bei chronischer Nierenerkrankung [New guideline on diabetes management in chronic kidney disease]. Inn Med (Heidelb) 2023; 64(3): 219–224.
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Clinical practice guideline for diabetes management in chronic kidney disease. Kidney Int 2022;102(5S): S1–S127.
European Society of Cardiology (ESC), Deutsche Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung (DGK) e.V.: ESC Pocket Guidelines, Version 2023. https://leitlinien.dgk.org/files/29_2023_
pocket-leitlinien_diabetes.pdf (último acesso em 01.03.2023).
Agarwal R, et al.: FIDELIO-DKD and FIGARO-DKD investigators. Cardiovascular and kidney outcomes with finerenone in patients with type 2 diabetes and chronic kidney disease: the FIDELITY pooled analysis. Eur Heart J 2022; 43(6): 474–484.
SCORE2 working group and ESC Cardiovascular risk collaboration SCORE2 risk prediction algorithms: new models to estimate 10-year risk of cardiovascular disease in Europe. Eur Heart J 2021; 42(25): 2439–2454.