Traiter au mieux dès les premiers stades de l'IRC

Il est recommandé de procéder à un dépistage systématique de l’IRC chez tous les patients diabétiques. En plus de la mesure du taux de filtration glomérulaire (eGFR), cela inclut la détermination du rapport albumine/créatinine (UACR). Il a été démontré que les diabétiques de type 2 atteints d’IRC bénéficient d’un traitement par un inhibiteur du SGLT-2 et/ou par la finerenone, car la progression de l’insuffisance rénale est freinée et le risque cardiovasculaire est réduit.

Le diabète est l’une des causes les plus fréquentes de maladie rénale chronique ( MRC). Le Dr Julia Weinmann-Menke, directrice de l’unité de néphrologie de la médecine universitaire de Mayence, a présenté un aperçu actuel des données probantes [1]. Par définition, on parle d’IRC lorsqu’il y a une anomalie de la structure rénale depuis plus de 3 mois ou une anomalie de la fonction rénale depuis plus de 3 mois.
La présence d’une fonction d’alarme a un impact sur la santé [1,9]. Il est recommandé de dépister l’IRC chez les diabétiques au moins une fois par an. L’insuffisance rénale est souvent asymptomatique, en particulier aux stades précoces. Si le DFGe est dans la norme, cela ne signifie pas automatiquement que le patient est en bonne santé rénale, a souligné l’oratrice [1]. L’albuminurie est un marqueur précoce de néphropathie et prédit également le risque d’insuffisance rénale indépendamment du DFGe [9]. La détermination du ratio urinaire albumine-créatinine (UACR) à partir de l’urine spontanée est efficace et pertinente. L’albuminurie est également prise en compte dans le schéma CGA de classification de l’IRC en vigueur au niveau international (C=cause, G=eGFR/”GFR category”, A=albuminurie/”Albuminuria category”). Le dosage de l’albuminurie doit être répété à trois mois d’intervalle. Comme on le sait aujourd’hui, les diabétiques de type 2 atteints d’IRC présentent un risque cardiovasculaire accru, de sorte que la protection cardiorénale est un objectif thérapeutique important.

Le SGLT-2-i et le Finerenon sont des options thérapeutiques fondées sur des données probantes

La classification par stade selon le schéma CGA a été lancée par le KDIGO (Kidney Disease : Improving Global Outcomes) et s’applique aux patients atteints d’IRC avec ou sans diabète. Le débit de filtration glomérulaire estimé (eGFR) est classé en stades G1-G5 et l’excrétion d’albumine dans l’urine spontanée en A1 (<30 mg/g de créatinine), A2 (30-300 mg/g) et A3 (>300 mg/g). Pour le traitement de l’IRC, il existe aujourd’hui un arsenal d’options thérapeutiques médicamenteuses qui ne se limite pas aux inhibiteurs de l’ECA (ECA-i) et aux inhibiteurs du SRAA (SRAA-i), mais qui offre des possibilités supplémentaires, a expliqué l’oratrice [1]. Il existe des preuves impressionnantes concernant les inhibiteurs de SGLT-2 (SGLT-i) et le finerenon. Trois des grandes études démontrant que les SGLT-2-i freinent la progression de l’IRC sont DAPA-CKD, CREDENCE et EMPA-KIDNEY [2–4]. En conclusion, la dapagliflozine, la canagliflozine et l’empagliflozine ont permis de réduire significativement le critère d’évaluation rénal composite chez les personnes atteintes d’IRC [2–4] (tableau 1). L’étude CREDENCE n’a inclus que des diabétiques de type 2, alors qu’environ 68% des participants à l’étude DAPA-CKD et 46% à l’étude EMPA-KIDNEY étaient diabétiques de type 2 ; les autres participants étaient des patients atteints d’IRC sans diabète [2–4].

Le finerenon, antagoniste non stéroïdien des récepteurs aux minéralocorticoïdes (ARM), a été étudié dans l’étude FIDELIO-DKD chez des patients diabétiques de type 2 ayant un DFGe de 25 à 60 ml/min/1,73^m2 et un ratio urine-albumine-créatinine de 30 à 300 mg/g [5]. Le critère d’évaluation primaire (insuffisance rénale, au moins. 4 semaines de baisse persistante du DFGe de >40%, décès rénal) a été significativement réduite de 18%. Finerenon a agi comme un add-on au traitement par IEC ou ARA existant. Ces résultats rénaux ont été confirmés par une deuxième étude sur les résultats cardiovasculaires (FIGARO) [6] (tableau 2). De plus, FIDELITY est une analyse groupée basée sur FIDELIO-DKD et FIGARO-DKD [10]. Actuellement, l’autorisation de mise sur le marché de Finerenon est limitée à l’IRC dans le diabète de type 2.

Traitement multifactoriel intégrant des facteurs liés au mode de vie

La mise à jour du guide KDIGO (Kidney Disease : Improving Global Outcomes Clinical Practice Guideline), qui sera publiée en 2022, préconise une approche globale du traitement du diabète et de l’IRC afin de prévenir les complications rénales et cardiovasculaires. [7,8]. Outre un traitement médicamenteux adéquat, cela implique également des mesures de style de vie telles qu’une alimentation saine, de l’exercice, le contrôle du poids et l’absence de tabagisme. Selon le KDIGO, les patients doivent veiller à avoir une alimentation saine et équilibrée, riche en légumes, fruits, céréales complètes, fibres, légumineuses, protéines végétales et acides gras insaturés. Il est recommandé de réduire la part de viande transformée, de glucides raffinés et de boissons sucrées. La consommation de sel doit être inférieure à 2 g/jour et l’apport en protéines doit être de 0,8 g/kg de poids corporel par jour. Pour un changement de régime durable, il est conseillé de se faire aider par un nutritionniste formé à cet effet.

Approche de la prévention des risques cardiorespiratoires centrée sur le patient

Pour encourager les changements de style de vie et l’adhésion au traitement médicamenteux, une approche personnalisée s’est avérée efficace, ce qui implique de fournir des explications sur le rationnel thérapeutique ou les objectifs du traitement [9]. Les diabétiques de type 2 atteints d’IRC présentent un risque cardiovasculaire accru. L’association du diabète et des maladies cardiaques et rénales augmente non seulement le risque d’événements cardiovasculaires, mais aussi de décès cardiovasculaire et de mortalité globale [9]. Pour évaluer le risque cardiovasculaire à 10 ans, on peut utiliser le diabèteSCORE-2 (Systematic COronary Risk Evaluation-2) [11]. Outre les traitements médicamenteux et les mesures de style de vie déjà mentionnés, l’utilisation d’un agoniste du récepteur du GLP-1 peut être envisagée pour les diabétiques de type 2 atteints d’IRC jusqu’à un DFGe>15 ml/min/1,73/m². En outre, un objectif de pression artérielle ≤ 130/80 mmHg est recommandé pour réduire le risque de maladie cardiovasculaire et d’albuminurie et, par ailleurs, une réduction intensive du LDL-C par des statines ou une association statine-ézétimibe s’est avérée utile [9].

Congrès : la diabétologie sans frontières

Littérature :

«Chronische Nierenerkrankung/Niereninsuffizienz», Session X – Organprotektion im Fokus, Prof. Dr. med. Julia Weinmann-Menke, Diabetologie grenzenlos, 02.–03.02.2024.
Heerspink HJL, et al.: Dapagliflozin in patients with chronic kidney disease. N Engl J Med 2020; 383: 1436–1446.
Perkovic V, et al.: Canagliflozin and renal outcomes in type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med 2019; 380: 2295–2306.
EMPA-KIDNEY Collaborative Group et al. Empagliflozin in patients with chronic kidney disease. N Engl J Med 2022 doi: 10.1056/NEJMoa2204233
Bakris GL, et al.: FIDELIO-DKD investigators. Effect of finerenone on chronic kidney disease outcomes in type 2 diabetes. N Engl J Med 2020; 383: 2219–2229.
Bakris GL, et al.: FIGARO DKD investigators. Cardiovascular events with finerenone in kidney disease and type 2 diabetes. N Engl J Med 2021; 385: 2252–2263.
Wanner C, Busch M: Neue Leitlinie für das Diabetesmanagement bei chronischer Nierenerkrankung [New guideline on diabetes management in chronic kidney disease]. Inn Med (Heidelb) 2023; 64(3): 219–224.
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Clinical practice guideline for diabetes management in chronic kidney disease. Kidney Int 2022;102(5S): S1–S127.
European Society of Cardiology (ESC), Deutsche Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung (DGK) e.V.: ESC Pocket Guidelines, Version 2023. https://leitlinien.dgk.org/files/29_2023_
pocket-leitlinien_diabetes.pdf (letzter Abruf 01.03.2023).
Agarwal R, et al.: FIDELIO-DKD and FIGARO-DKD investigators. Cardiovascular and kidney outcomes with finerenone in patients with type 2 diabetes and chronic kidney disease: the FIDELITY pooled analysis. Eur Heart J 2022; 43(6): 474–484.
SCORE2 working group and ESC Cardiovascular risk collaboration SCORE2 risk prediction algorithms: new models to estimate 10-year risk of cardiovascular disease in Europe. Eur Heart J 2021; 42(25): 2439–2454.