El mejor tratamiento posible en las primeras fases de la ERC

Se recomienda que todos los pacientes con diabetes se sometan a un cribado rutinario para detectar la presencia de ERC. Además de la medición de la tasa de filtración glomerular (eGFR), también incluye la determinación del cociente albúmina-creatinina (UACR). Se ha demostrado que los diabéticos de tipo 2 con ERC se benefician del tratamiento con un inhibidor de SGLT-2 y/o finerenona, ya que se ralentiza la progresión de la insuficiencia renal y se reduce el riesgo cardiovascular.

La diabetes es una de las causas más frecuentes de enfermedad renal crónica (ERC). La Dra. Julia Weinmann-Menke, jefa de nefrología del Centro Médico Universitario de Maguncia, ofreció una visión actualizada de las pruebas [1]. Por definición, la ERC se define como una anomalía de la estructura renal que ha estado presente durante más de 3 meses o
función, lo que repercute en la salud [1,9]. Se recomienda que los diabéticos se sometan a pruebas de detección de la ERC al menos una vez al año. La insuficiencia renal suele ser asintomática, sobre todo en las primeras fases. Si la eGFR se encuentra dentro del rango normal, esto no significa automáticamente que los riñones del paciente estén sanos, subrayó el ponente [1]. La albuminuria es un marcador precoz de nefropatía y predice el riesgo de insuficiencia renal independientemente del FGe [9]. La determinación de la relación albúmina-creatinina en orina (RACU) a partir de orina espontánea es eficaz y significativa. La albuminuria también se tiene en cuenta en el esquema internacional CGA para la clasificación de la ERC (C=causa, G=eGFR/”categoría de GFR”, A=albuminuria/”categoría de albuminuria”). La determinación de la albuminuria debe repetirse cada tres meses. Ahora sabemos que los diabéticos de tipo 2 con ERC tienen un mayor riesgo cardiovascular, por lo que la protección cardiorrenal es un objetivo importante del tratamiento.

El SGLT-2-i y la finerenona son opciones de tratamiento basadas en la evidencia

La estadificación según el esquema CGA fue lanzada por KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) y es aplicable a pacientes con ERC con y sin diabetes. La tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) se clasifica en estadios G1-G5 y la excreción de albúmina en orina espontánea en A1 (<30 mg/g de creatinina), A2 (30-300 mg/g) y A3 (>300 mg/g). Hoy en día, se dispone de un arsenal de opciones de terapia farmacológica para el tratamiento de la ERC, que no sólo incluye los inhibidores de la ECA (IECA) y los inhibidores del SRAA (SRAA-i), sino que también ofrece posibilidades adicionales, explicó el ponente [1]. Existe una base de pruebas impresionante para los inhibidores de SGLT-2 (SGLT-i) y la finerenona. Tres de los grandes estudios que demuestran que el SGLT-2-i ralentiza la progresión de la ERC son DAPA-CKD, CREDENCE y EMPA-KIDNEY [2–4]. Como resultado, la dapagliflozina, la canagliflozina y la empagliflozina redujeron significativamente el criterio de valoración renal compuesto en personas con ERC [2–4] (Tabla 1). En el estudio CREDENCE sólo se incluyeron diabéticos de tipo 2, mientras que alrededor del 68% de los participantes en DAPA-CKD y el 46% en EMPA-KIDNEY tenían diabetes de tipo 2; el resto de los participantes eran pacientes con ERC sin diabetes [2–4].

El antagonista no esteroideo de los receptores de mineralocorticoides (ARM) finerenona se investigó en el estudio FIDELIO-DKD en diabéticos de tipo 2 con una TFGe de 25-60 ml/min/1,73^m2 y unos cocientes albúmina-creatinina en orina de 30-300 mg/g [5]. El criterio de valoración primario (insuficiencia renal, min. Disminución a las 4 semanas de la TFGe en >40%, muerte renal) se redujo significativamente en un 18%. La finerenona actuó como complemento de la terapia existente con IECA o ARA-II. Estos resultados renales fueron confirmados por un segundo estudio de resultados cardiovasculares (FIGARO) [6] (Tab. 2). Con FIDELITY, también está disponible un análisis combinado basado en FIDELIO-DKD y FIGARO-DKD [10]. La autorización de la finerenona se limita actualmente a la ERC en la diabetes de tipo 2.

Tratamiento multifactorial que incluye factores de estilo de vida

La actualización de las directrices KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes Clinical Practice Guideline) publicada en 2022 aboga por un enfoque holístico del tratamiento de la diabetes y la ERC para contrarrestar las complicaciones renales y cardiovasculares. [7,8]. Además de una terapia farmacológica adecuada, esto también incluye medidas de estilo de vida como una dieta sana, ejercicio, control del peso y no fumar. Según la KDIGO, los pacientes deben seguir una dieta equilibrada y saludable con una elevada proporción de verduras, fruta, productos integrales, fibra, legumbres, proteínas vegetales y ácidos grasos insaturados. Se recomienda reducir la cantidad de carne procesada, carbohidratos refinados y bebidas azucaradas. El consumo de sal debe ser inferior a 2 g/día y la ingesta de proteínas debe ser de 0,8 g/kg de peso corporal al día. Para un cambio sostenible en la dieta, se recomienda el apoyo de un nutricionista con la formación adecuada.

Enfoque centrado en el paciente para la protección contra el riesgo cardiorrenal

Con el fin de promover cambios en el estilo de vida y la adherencia al tratamiento farmacológico, se ha demostrado el éxito de un enfoque personalizado, lo que implica que se den explicaciones sobre el fundamento terapéutico y los objetivos del tratamiento [9]. Los diabéticos de tipo 2 con ERC tienen un mayor riesgo cardiovascular. La combinación de diabetes con enfermedades cardiacas y renales no sólo aumenta el riesgo de episodios cardiovasculares, sino también de muerte cardiovascular y mortalidad por cualquier causa [9]. [11]L a diabetesSCORE-2 (Systematic COronary Risk Evaluation-2) puede utilizarse para calcular el riesgo cardiovascular a 10 años . Además de las terapias farmacológicas y las medidas de estilo de vida ya mencionadas, también puede considerarse el uso de un agonista del receptor de GLP-1 para los diabéticos de tipo 2 con ERC hasta una TFGe>15 ml/min/1,73/m². Además, se recomienda un objetivo de presión arterial ≤ 130/80 mmHg para reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular y albuminuria, y también se ha demostrado que es beneficioso reducir intensivamente el LDL-C con estatinas o una combinación de estatina y zeetimiba [9].

Congreso: Diabetología sin fronteras

Literatura:

«Chronische Nierenerkrankung/Niereninsuffizienz», Session X – Organprotektion im Fokus, Prof. Dr. med. Julia Weinmann-Menke, Diabetologie grenzenlos, 02.–03.02.2024.
Heerspink HJL, et al.: Dapagliflozin in patients with chronic kidney disease. N Engl J Med 2020; 383: 1436–1446.
Perkovic V, et al.: Canagliflozin and renal outcomes in type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med 2019; 380: 2295–2306.
EMPA-KIDNEY Collaborative Group et al. Empagliflozin in patients with chronic kidney disease. N Engl J Med 2022 doi: 10.1056/NEJMoa2204233
Bakris GL, et al.: FIDELIO-DKD investigators. Effect of finerenone on chronic kidney disease outcomes in type 2 diabetes. N Engl J Med 2020; 383: 2219–2229.
Bakris GL, et al.: FIGARO DKD investigators. Cardiovascular events with finerenone in kidney disease and type 2 diabetes. N Engl J Med 2021; 385: 2252–2263.
Wanner C, Busch M: Neue Leitlinie für das Diabetesmanagement bei chronischer Nierenerkrankung [New guideline on diabetes management in chronic kidney disease]. Inn Med (Heidelb) 2023; 64(3): 219–224.
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Clinical practice guideline for diabetes management in chronic kidney disease. Kidney Int 2022;102(5S): S1–S127.
European Society of Cardiology (ESC), Deutsche Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung (DGK) e.V.: ESC Pocket Guidelines, Version 2023. https://leitlinien.dgk.org/files/29_2023_
pocket-leitlinien_diabetes.pdf (última consulta: 01.03.2023).
Agarwal R, et al.: FIDELIO-DKD and FIGARO-DKD investigators. Cardiovascular and kidney outcomes with finerenone in patients with type 2 diabetes and chronic kidney disease: the FIDELITY pooled analysis. Eur Heart J 2022; 43(6): 474–484.
SCORE2 working group and ESC Cardiovascular risk collaboration SCORE2 risk prediction algorithms: new models to estimate 10-year risk of cardiovascular disease in Europe. Eur Heart J 2021; 42(25): 2439–2454.