Il vaso di Pandora – opportunità e pericoli della terapia del dolore

La terapia del dolore per i pazienti affetti da tumore è diventata più complessa negli ultimi anni. Da allora, lo schema di stadiazione dell’OMS ha subito diverse modifiche. Oltre ai farmaci, si devono sempre prendere in considerazione gli interventi psicologici e la fisioterapia.

Le malattie tumorali sono spesso associate al dolore. Ad esempio, circa il 75% di tutti i pazienti affetti da tumore soffre di dolore [1]. Circa il 30-60% di questi pazienti riferisce di avere un dolore da grave a molto grave [2,3].

Lo schema degli stadi dell’OMS: una cosa vecchia?

Il gold standard per la terapia del dolore tumorale è considerato lo schema di stadiazione dell’OMS, introdotto già nel 1986. Ad esempio, Zech et al. [4] mostrano che già dopo sei giorni di applicazione corretta dello schema a gradini dell’OMS, circa il 90% dei pazienti aveva un dolore da lieve a moderato. Eppure: circa il 10% dei pazienti soffriva ancora di dolore da grave a molto grave dopo un mese e fino alla morte, nonostante la corretta applicazione del regime. Inoltre, la letteratura più recente valuta in modo molto più critico il tasso di successo dello schema di stadiazione classico dell’OMS, con tassi di risposta molto variabili tra il 15 e il 75% [1]. Ciò ha dato origine a diverse proposte di modifica, soprattutto negli ultimi anni (Fig. 1).

Degno di discussione è anche il fatto che lo schema di stadiazione dell’OMS si concentra esclusivamente sulla terapia farmacologica del dolore tumorale, trascurando altre strategie di trattamento [5]. Pertanto, le opzioni di terapia prolungata per il trattamento farmacologico spesso non vengono nemmeno prese in considerazione dai team di cura.

Soprattutto per il dolore locoregionale, bisogna ricordare che molti pazienti possono essere aiutati in modo efficace e a lungo termine con infiltrazioni con effetti collaterali sistemici minimi o nulli [6]. Spesso, tale intervento può ridurre o, nel migliore dei casi, sospendere completamente l’analgesia farmacologica sistemica, che ha molti effetti collaterali. Non vanno dimenticate le applicazioni locali semplici, come i gel/cerotti anestetici locali e le applicazioni secondarie di capsaicina transdermica.
Diversi esperti di dolore da tumore [5,7] suggeriscono anche di saltare la seconda fase (oppioidi deboli) e di passare direttamente alla terza fase (oppioidi forti) se la prima fase non è abbastanza efficace. Questo è anche in linea con il nostro approccio clinico.

Da diversi anni, anche i co-analgesici come gli antidepressivi e i pentinoidi hanno un posto di rilievo nel trattamento del dolore tumorale. I migliori Numeri Necessari al Trattamento (NNT) sono raggiunti dai vecchi antidepressivi triciclici (NNT 3,6), soprattutto per il dolore neuropatico [8]. Tra i pentinoidi, il gabapentin ha un profilo di effetti collaterali migliore rispetto al pregabalin (Number Needed to Harm, NNH, di 25,6 vs. 13,9), secondo una recente revisione [8].

L’effetto analgesico del paracetamolo è spesso sovrastimato per il dolore grave. Il paracetamolo è un analgesico debolmente efficace [9,10], motivo per cui si prevede uno scarso beneficio terapeutico per il dolore grave.

Gli aspetti psicosomatici sono molto importanti e svolgono un ruolo almeno altrettanto importante nei pazienti con tumore che in quelli con dolore cronico benigno [11,12]. L’educazione al dolore, l’insegnamento di strategie per affrontare meglio il dolore fino all’ipnoterapia [13] dovrebbero essere presi in considerazione e realizzati in stretto coordinamento con la psiconcologia.

Naturalmente, la radioterapia palliativa deve sempre essere presa in considerazione. Questo è particolarmente vero per le metastasi ossee: In questo caso, si può ottenere un tasso di risposta di circa il 60% per quanto riguarda il sollievo dal dolore [14]. Soprattutto nei casi di dolore intenso, si devono prendere in considerazione le opzioni di terapia locoregionale, fino a quando l’effetto analgesico della radioterapia non si stabilizza.

Anche la fisioterapia mirata è di solito molto utile [15] ed è fortemente raccomandata dagli autori.

Il vaso di Pandora parte prima: Efficacia degli oppioidi

Nel trattamento del dolore cronico benigno, la prescrizione di oppioidi è stata fortemente messa in discussione negli ultimi anni [16,17]. Il motivo è il dubbio sul profilo positivo beneficio-rischio degli oppioidi. Una revisione pubblicata di recente dalla Germania ha concluso che l’NNT degli oppioidi per il mal di schiena cronico a quattro settimane era di 19, e l’NNH era di 6 (interruzione a causa di gravi effetti collaterali) [18]. Una recente analisi Cochrane [19] riporta un tasso generale di effetti collaterali del 78% e il 7,5% di effetti collaterali gravi.

Tuttavia, il consumo di oppioidi prescritti legalmente è aumentato in modo allarmante in tutto il mondo – soprattutto negli Stati Uniti [17], ma anche in Svizzera [20] e nei Paesi vicini come la Germania [21]. Allo stesso modo, il potenziale di dipendenza è stato chiaramente sottovalutato e/o ignorato [22].

Nel nostro lavoro clinico con i pazienti affetti da tumore, sperimentiamo ripetutamente casi in cui gli oppioidi non portano a un sollievo dal dolore, nonostante l’aumento adeguato della dose e la rotazione degli oppioidi, soprattutto nei modelli di dolore neuropatico e dipendente dal movimento. Non siamo a conoscenza di studi sistematici sull’incidenza del dolore insensibile agli oppioidi nei pazienti con tumore. Dopotutto, (come già accennato) i tassi di successo del classico schema di stadiazione dell’OMS, in cui gli oppioidi giocano un ruolo di primo piano, sono oggi giudicati in modo più critico rispetto al passato [1].

Poiché gli oppioidi, anche a basse dosi, comportano una diminuzione della qualità di vita [17], nei pazienti affetti da tumore si deve sempre esaminare attentamente se il beneficio terapeutico di una terapia con oppioidi è presente e se è ragionevolmente proporzionato al profilo degli effetti collaterali.

Il vaso di Pandora parte seconda: “Sopravvissuto a lungo termine

La percentuale media di pazienti con dolore cronico dopo la terapia tumorale è compresa tra il 28% [23] e il 55% [1], a seconda della letteratura, ma può variare a seconda del tipo di tumore e può essere significativamente più alta (carcinoma mammario: 84%) [24]. Inoltre, grazie alle innovative immunochemioterapie, sempre più pazienti affetti da tumore sopravvivono anche a medio e lungo termine. Per esempio, circa due terzi delle persone colpite da un tumore sopravvivono nei primi cinque anni e circa il 40% sopravvive nei primi dieci anni [25]. Questi sopravvissuti a lungo termine sono spesso trattati con dosi (talvolta elevate) di oppioidi nella fase acuta della loro malattia tumorale (Fig. 2). Vediamo anche un numero sempre maggiore di sopravvissuti a lungo termine con dolore indotto dalla terapia tumorale (dolore cronico post-operatorio, dolore cronico indotto dalla chemioterapia e dalla radioterapia), che spesso vengono trattati con oppioidi. Perché – è la domanda logica – i “sopravvissuti a lungo termine” dovrebbero beneficiare maggiormente della terapia cronica con oppioidi rispetto ai pazienti con una condizione di dolore cronico benigno? La perdita di efficacia, gli effetti collaterali che riducono la qualità di vita e lo sviluppo della dipendenza sono rilevanti solo nel dolore cronico benigno?

Mancano le risposte scientifiche, ma non si prevedono differenze tra il dolore benigno e quello associato al tumore. Anche la domanda se gli oppioidi somministrati perioperatoriamente portino a un esito peggiore quoad-vitam nei pazienti affetti da tumore non ha trovato una risposta definitiva: Ci sono indicazioni di questo in vitro [26] e negli studi sugli animali [27], ma non esistono ancora studi randomizzati e controllati.

Messaggi da portare a casa

• La terapia del dolore per i pazienti affetti da tumore è diventata sempre più complessa negli ultimi anni.
• Inoltre, lo schema a stadi dell’OMS ha subito diverse modifiche, motivo per cui, in caso di dolore persistente nonostante la corretta applicazione dello schema, è necessario rivolgersi all’esperienza di un terapista del dolore con un’ampia formazione. Idealmente, ha una profonda conoscenza della terapia medica, interventistica e psicosomatica.
• Oltre alla terapia analgesica medicinale, si devono sempre prendere in considerazione interventi psicologici, infiltrazioni, radioterapia e fisioterapia. Una stretta collaborazione interdisciplinare e multiprofessionale con gli oncologi, il medico di base, i medici palliativi, i radio-oncologi, gli psico-oncologi e, a seconda delle condizioni del tumore, altre discipline specialistiche, è una base indispensabile per offrire al paziente la migliore terapia del dolore possibile.
• I “sopravvissuti a lungo termine”, in particolare, pongono nuove sfide di terapia del dolore ai team di cura, soprattutto per quanto riguarda le terapie con oppioidi.

Letteratura:

1. van den Beuken-van Everdingen MH, et al: Alta prevalenza di dolore nei pazienti con cancro in un ampio studio basato sulla popolazione nei Paesi Bassi. Dolore 2007; 132: 312-320.
2. Klepstad P, et al: Il questionario norvegese dell’inventario breve del dolore: traduzione e validazione nei pazienti affetti da dolore da cancro. J Pain Symptom Manage 2002; 24: 517-525.
3. Breivik H, et al: Dolore correlato al cancro: un’indagine paneuropea sulla prevalenza, il trattamento e l’atteggiamento dei pazienti. Ann Oncol 2009; 20: 1420-1433.
4. Zech DF, et al: Validazione delle linee guida dell’Organizzazione Mondiale della Sanità per il trattamento del dolore da cancro: uno studio prospettico di 10 anni. Dolore 1995; 63: 65-76.
5. Eisenberg E, et al: È tempo di modificare il leader analgesico dell’OMS? Aggiornamento clinico sul dolore 2005; 13: 1-4.
6. Jadad AR, Browman GP: La scala analgesica dell’OMS per la gestione del dolore da cancro. Aumenta la qualità della sua valutazione. JAMA 1995; 274: 1870-1873.
7. Vargas-Schaffer G: La scala analgesica dell’OMS è ancora valida? Ventiquattro anni di esperienza. Can Fam Physician 2010; 56: 514-517, e202-205.
8. Finnerup NB, et al: Farmacoterapia per il dolore neuropatico negli adulti: revisione sistematica e meta-analisi. Lancet Neurol 2015; 14: 162-173.
9. Bandschapp O, et al.: Il tropisetron blocca l’azione analgesica dell’acetaminofene: uno studio su un modello di dolore umano. Dolore 2011; 152: 1304-1310.
10. Lange H, et al: [Analgesici combinati per la terapia del dolore postoperatorio. Revisione dell’efficacia e degli effetti collaterali]. Anaesthesist 2007; 56: 1001-1016.
11. Kapfhammer HP: [Comorbid depressive and anxiety disorders in patients with cancer]. Neurologist 2015; 86: 291-292, 294-298, 300-301.
12. Kroenke K, et al: L’associazione della depressione e del dolore con la qualità della vita correlata alla salute, la disabilità e il ricorso all’assistenza sanitaria nei pazienti oncologici. J Pain Symptom Manage 2010; 40: 327-341.
13. Wortzel J, Spiegel D: L’ipnosi nella cura del cancro. Am J Clin Hypn 2017; 60: 4-17.
14. Roos DE: Radioterapia per il dolore neuropatico dovuto a metastasi ossee. Ann Palliat Med 2015; 4: 220-224.
15. Ozalevli S, et al: L’effetto della fisioterapia toracica in regime di ricovero nei pazienti con cancro al polmone. Support Care Cancer 2010; 18: 351-358.
16. Schneider T, Ruppen W: Gli oppiacei – maledizione o benedizione? – Una panoramica aggiornata. Ther Umsch 2017; 74: 277-283.
17. Manchikanti L, et al: Prescrizione responsabile, sicura ed efficace di oppioidi per il dolore cronico non tumorale: Linee guida dell’American Society of Interventional Pain Physicians (ASIPP). Pain Physician 2017; 20: S3-S92.
18. Hauser W, et al: Uso di oppioidi a lungo termine nel dolore non oncologico. Dtsch Arztebl Int 2014; 111: 732-740.
19. Els C, et al: Eventi avversi associati all’uso a medio e lungo termine di oppioidi per il dolore cronico non tumorale: una panoramica delle revisioni Cochrane. Cochrane Database Syst Rev 2017; 10: CD012509.
20. Wertli MM, et al: Cambiamenti nel tempo nelle pratiche di prescrizione di farmaci per il dolore in Svizzera tra il 2006 e il 2013: un’analisi delle richieste di assicurazione. BMC Health Serv Res 2017; 17: 167.
21. Schubert I, Ihle P, Sabatowski R: Aumento delle prescrizioni di oppiacei in Germania tra il 2000 e il 2010: uno studio basato sui dati assicurativi. Deutsches Ärzteblatt international 2013; 110: 45-51.
22. Vowles KE, et al: Tassi di abuso di oppioidi, abuso e dipendenza nel dolore cronico: una revisione sistematica e una sintesi dei dati. Dolore 2015; 156: 569-576.
23. Bouhassira D, Luporsi E, Krakowski I: Prevalenza e incidenza del dolore cronico con o senza caratteristiche neuropatiche nei pazienti con cancro. Dolore 2017; 158: 1118-1125.
24. Hamood R, et al: Dolore cronico e altri sintomi tra le sopravvissute al cancro al seno: prevalenza, predittori ed effetti sulla qualità della vita. Breast Cancer Res Treat 2018; 167(1): 157-169.
25. Centri per il controllo e la prevenzione delle malattie: Sopravvissuti al cancro – Stati Uniti, 2007. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2011; 60: 269-272.
26. Gupta K, et al: La morfina stimola l’angiogenesi attivando la segnalazione proangiogenica e di promozione della sopravvivenza e promuove la crescita del tumore al seno. Cancer Res 2002; 62: 4491-4498.
27. Bar-Yosef S, et al.: Attenuazione dell’effetto di promozione tumorale della chirurgia mediante blocco spinale nei ratti. Anestesiologia 2001; 94: 1066-1073.

InFo ONcOLOGIA & EMATOLOGIA 2018; 6(4): 13-15.