Boîte de Pandore - Opportunités et dangers du traitement de la douleur

Le traitement de la douleur chez les patients atteints de tumeurs est devenu plus complexe au cours des dernières années. Le système de niveaux de l’OMS a été modifié à plusieurs reprises. Outre les médicaments, il faut toujours penser à des interventions psychologiques et à la physiothérapie.

Les maladies tumorales sont souvent associées à la douleur. Ainsi, environ 75% des patients atteints de tumeurs souffrent de douleurs [1]. Environ 30 à 60% de ces patients indiquent que leur douleur est forte à très forte [2,3].

Le système de classification de l’OMS – une vieille histoire ?

Le schéma par étapes de l’OMS, introduit dès 1986, est considéré comme l’étalon-or pour le traitement des douleurs tumorales. Par exemple, Zech et al. [4] montrent qu’après seulement six jours d’application correcte du schéma graduel de l’OMS, environ 90% des patients ne ressentaient plus qu’une douleur faible à modérée. Et pourtant, environ 10% des patients continuaient à souffrir de douleurs sévères à très sévères après un mois et jusqu’à leur décès, malgré une application correcte du schéma. De plus, la littérature récente évalue de manière beaucoup plus critique le taux de réussite du schéma classique par étapes de l’OMS, avec des taux de réponse très variables allant de 15 à 75% [1]. Cela a donné lieu à diverses propositions de modification, en particulier ces dernières années (figure 1).

Le fait que le schéma par étapes de l’OMS se concentre exclusivement sur le traitement médicamenteux des douleurs tumorales et laisse de côté les autres stratégies de traitement mérite également d’être discuté [5]. Ainsi, les options thérapeutiques élargies au traitement médicamenteux ne sont souvent même pas envisagées par les équipes soignantes.

Il faut se rappeler, en particulier pour les douleurs locorégionales, que de nombreux patients peuvent être aidés efficacement et à plus long terme par des infiltrations avec peu ou pas d’effets secondaires systémiques [6]. Souvent, une telle intervention permet de réduire ou, dans le meilleur des cas, de suspendre complètement l’analgésie médicamenteuse systémique, qui a de nombreux effets secondaires. Il ne faut pas oublier les applications locales simples telles que les gels/patch d’anesthésiques locaux et les applications transdermiques secondaires de capsaïcine.
Divers experts en matière de douleur tumorale [5,7] proposent en outre de sauter la deuxième étape (opioïdes faiblement actifs) et de passer directement à la troisième étape (opioïdes puissants) si l’effet de la première étape est insuffisant. Cela correspond également à notre approche clinique.

Depuis plusieurs années, les co-analgésiques tels que les antidépresseurs et les pentinoïdes ont également trouvé leur place dans le traitement des douleurs tumorales. Les meilleurs Numbers Needed to Treat (NNT) sont obtenus, en particulier pour les douleurs neuropathiques, par les anciens antidépresseurs tricycliques (NNT 3,6) [8]. Parmi les pentinoïdes, la gabapentine présente le meilleur profil d’effets indésirables que la prégabaline (Number Needed to Harm, NNH, de 25,6 contre 13,9), selon une revue récente [8].

L’effet analgésique du paracétamol est souvent surestimé en cas de douleurs intenses. Le paracétamol est un analgésique peu efficace [9,10], c’est pourquoi on ne peut s’attendre qu’à un faible bénéfice thérapeutique en cas de douleurs sévères.

Les aspects psychosomatiques sont très importants et jouent un rôle au moins aussi important chez les patients atteints de tumeurs que chez les patients souffrant de douleurs chroniques bénignes [11,12]. Education à la douleur, enseignement de stratégies pour mieux gérer la douleur jusqu’à l’hypnothérapie [13] devraient être envisagés et mis en œuvre en étroite coordination avec la psycho-oncologie.

Bien entendu, il faut toujours penser à une radiothérapie palliative. Cela est particulièrement vrai pour les métastases osseuses : Dans ce cas, un taux de réponse d’environ 60% peut être atteint en termes de soulagement de la douleur [14]. Les options thérapeutiques locorégionales doivent être envisagées, en particulier en cas de douleurs intenses, jusqu’à ce que l’effet analgésique de la radiothérapie se fasse sentir.

Une physiothérapie ciblée est également généralement très utile [15] et est fortement recommandée par les auteurs.

Boîte de Pandore première partie : Efficacité des opioïdes

Dans le traitement des douleurs chroniques bénignes, la prescription d’opioïdes a été fortement remise en question ces dernières années [16,17]. Cela est dû aux doutes concernant le profil bénéfice/risque positif des opioïdes. Une revue récemment publiée en Allemagne a conclu que le NNT des opioïdes dans les lombalgies chroniques à quatre semaines était de 19, le NNH 6 (arrêt pour effets secondaires graves) [18]. Une analyse Cochrane récente [19] fait état d’un taux général d’effets secondaires de 78% et de 7,5% d’effets secondaires graves.

Pourtant, la consommation d’opioïdes prescrits légalement a augmenté de manière inquiétante dans le monde entier – surtout aux États-Unis [17], mais aussi en Suisse [20] et dans les pays voisins comme l’Allemagne [21]. De même, le potentiel de dépendance a été nettement sous-estimé et/ou occulté [22].

Dans le cadre de notre travail clinique avec des patients atteints de tumeurs, nous sommes régulièrement confrontés à des cas où les opioïdes n’apportent pas de soulagement de la douleur malgré une augmentation adéquate des doses et une rotation des opioïdes, en particulier dans les cas de douleurs neuropathiques et de douleurs liées au mouvement. Nous n’avons pas connaissance d’études systématiques sur l’incidence de la douleur sensible aux opioïdes chez les patients atteints de tumeurs. En tout état de cause (comme nous l’avons déjà mentionné), les taux de réussite du schéma classique de l’OMS, dans lequel les opioïdes jouent un rôle essentiel, sont aujourd’hui évalués de manière plus critique qu’auparavant [1].

Étant donné que les opioïdes, même à faibles doses, entraînent une diminution de la qualité de vie [17], il convient de toujours vérifier avec précision, même chez les patients atteints de tumeurs, si l’utilité thérapeutique d’un traitement par opioïdes existe et si elle est raisonnablement proportionnelle au profil d’effets secondaires.

Boîte de Pandore deuxième partie : “long-term survivor”.

La proportion moyenne de patients souffrant de douleurs chroniques après un traitement tumoral varie entre 28% [23] et 55% [1] selon la littérature, mais elle peut varier en fonction du type de tumeur et être nettement plus élevée (cancer du sein : 84%) [24]. En outre, grâce aux immunochimiothérapies innovantes, de plus en plus de patients atteints de tumeurs survivent, même à moyen et long terme. Ainsi, environ deux tiers des personnes atteintes d’une tumeur survivent les cinq premières années et environ 40% les dix premières années [25]. Souvent, ces “long-term survivors” sont traités par des doses (parfois élevées) d’opioïdes pendant la phase aiguë de leur maladie tumorale (fig. 2). Ainsi, nous voyons également de plus en plus de “long-term survivors” souffrant de douleurs induites par la thérapie tumorale (douleurs chroniques postopératoires, douleurs chroniques induites par la chimiothérapie et la radiothérapie), qui sont souvent sous traitement opioïde. Pourquoi – c’est la question logique – les “survivants à long terme” devraient-ils bénéficier davantage d’un traitement opioïde chronique que les patients souffrant d’une douleur chronique bénigne ? La perte d’efficacité, les effets secondaires réduisant la qualité de vie et le développement d’une dépendance ne sont-ils pertinents que pour les douleurs chroniques bénignes ?

Les réponses scientifiques manquent, mais on ne peut pas s’attendre à ce qu’il y ait des différences entre les douleurs bénignes et celles associées aux tumeurs. La question de savoir si les opioïdes administrés en période périopératoire entraînent un moins bon résultat en termes de quoad-vitam chez les patients atteints de tumeurs n’a pas non plus reçu de réponse concluante : Il existe des indices en ce sens in vitro [26] et dans les études animales [27], mais il n’existe pas encore d’études randomisées et contrôlées.

Messages Take-Home

Le traitement de la douleur chez les patients atteints de tumeurs est devenu de plus en plus complexe au cours des dernières années.
En outre, le schéma des niveaux de l’OMS a subi diverses modifications, raison pour laquelle il convient de faire appel à l’expertise d’un thérapeute de la douleur largement formé en cas de douleur persistante, même si le schéma est correctement appliqué. Idéalement, celui-ci dispose de connaissances approfondies en matière de thérapie médicamenteuse, interventionnelle et psychosomatique.
Outre le traitement analgésique médicamenteux, il faut toujours penser aux interventions psychologiques, aux infiltrations, à la radiothérapie et à la physiothérapie. Une étroite collaboration interdisciplinaire et multiprofessionnelle avec les oncologues, le médecin généraliste, les spécialistes des soins palliatifs, les radio-oncologues, les psycho-oncologues et, selon la pathologie tumorale, d’autres disciplines spécialisées est une base indispensable pour pouvoir offrir au patient le meilleur traitement possible contre la douleur.
Les “long-term survivors”, en particulier, posent de nouveaux défis aux équipes soignantes en matière de traitement de la douleur, notamment en ce qui concerne les thérapies opioïdes.

Littérature :

van den Beuken-van Everdingen MH, et al. : High prevalence of pain in patients with cancer in a large population-based study in The Netherlands. Pain 2007 ; 132 : 312-320.
Klepstad P, et al : The Norwegian brief pain inventory questionnaire : translation and validation in cancer pain patients. J Pain Symptom Manage 2002 ; 24 : 517-525.
Breivik H, et al : Cancer-related pain : a pan-European survey of prevalence, treatment, and patient attitudes. Ann Oncol 2009 ; 20 : 1420-1433.
Zech DF, et al : Validation of World Health Organization Guidelines for cancer pain relief : a 10-year prospective study. Pain 1995 ; 63 : 65-76.
Eisenberg E, et al : Time to modify the WHO analgesic leader ? Pain Clin Update 2005 ; 13 : 1-4.
Jadad AR, Browman GP : L’échelle analgésique de l’OMS pour la prise en charge de la douleur cancéreuse. Étayer la qualité de son évaluation. JAMA 1995 ; 274 : 1870-1873.
Vargas-Schaffer G : L’échelle analgésique de l’OMS est-elle toujours valable ? Vingt et quatre ans d’expérience. Can Fam Physician 2010 ; 56 : 514-517, e202-205.
Finnerup NB, et al : Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults : a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol 2015 ; 14 : 162-173.
Bandschapp O, et al : Tropisetron bloque l’action analgésique de l’acétaminophène : une étude sur un modèle de douleur humaine. Douleur 2011 ; 152 : 1304-1310.
Lange H, et al. : [Combined analgesics for postoperative pain therapy. Review of effectiveness and side-effects]. Anaesthesist 2007 ; 56 : 1001-1016.
Kapfhammer HP : [Comorbid depressive and anxiety disorders in patients with cancer]. Neurologue 2015 ; 86 : 291-292, 294-298, 300-301.
Kroenke K, et al : The association of depression and pain with health-related quality of life, disability, and health care use in cancer patients. J Pain Symptom Manage 2010 ; 40 : 327-341.
Wortzel J, Spiegel D : L’hypnose dans les soins du cancer. Am J Clin Hypn 2017 ; 60 : 4-17.
Roos DE : Radiothérapie pour la douleur neuropathique due à des métastases osseuses. Ann Palliat Med 2015 ; 4 : 220-224.
Ozalevli S, et al : The effect of in-patient chest physiotherapy in lung cancer patients. Support Care Cancer 2010 ; 18 : 351-358.
Schneider T, Ruppen W : Opiacés – malédiction ou bénédiction ? – Un aperçu actuel. Ther Umsch 2017 ; 74 : 277-283.
Manchikanti L, et al : Prescription responsable, sûre et efficace des opioïdes pour la douleur chronique non cancéreuse : lignes directrices de l’American Society of Interventional Pain Physicians (ASIPP). Pain Physician 2017 ; 20 : S3-S92.
Hauser W, et al : Long-term opioid use in non-cancer pain. Dtsch Arztebl Int 2014 ; 111 : 732-740.
Els C, et al : Adverse events associated with medium- and long-term use of opioids for chronic non-cancer pain : an overview of Cochrane Reviews. Cochrane Database Syst Rev 2017 ; 10 : CD012509.
Wertli MM, et al : Changes over time in prescription practices of pain medications in Switzerland between 2006 and 2013 : an analysis of insurance claims. BMC Health Serv Res 2017 ; 17 : 167.
Schubert I, Ihle P, Sabatowski R : Increase in opiate prescription in Germany between 2000 and 2010 : a study based on insurance data. Deutsches Ärzteblatt international 2013 ; 110 : 45-51.
Vowles KE, et al. : Rates of opioid misuse, abuse, and addiction in chronic pain : a systematic review and data synthesis. Pain 2015 ; 156 : 569-576.
Bouhassira D, Luporsi E, Krakowski I : Prévalence et incidence de la douleur chronique avec ou sans caractéristiques neuropathiques chez les patients atteints de cancer. Douleur 2017 ; 158 : 1118-1125.
Hamood R, et al. : Douleur chronique et autres symptômes chez les survivantes du cancer du sein : prévalence, prédicteurs et effets sur la qualité de vie. Breast Cancer Res Treat 2018 ; 167(1) : 157-169.
Centers for Disease Control and Prevention : Cancer survivors – United States, 2007. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2011 ; 60 : 269-272.
Gupta K, et al : La morphine stimule l’angiogenèse en activant la signalisation proangiogénique et de promotion de la survie et favorise la croissance des tumeurs mammaires. Cancer Res 2002 ; 62 : 4491-4498.
Bar-Yosef S, et al. : Atténuation de l’effet promoteur de tumeur de la chirurgie par blocage spinal chez les rats. Anesthésiologie 2001 ; 94 : 1066-1073.