La caja de Pandora: oportunidades y peligros de la terapia del dolor

La terapia del dolor en pacientes con tumores se ha vuelto más compleja en los últimos años. Desde entonces, el esquema de estadificación de la OMS ha sufrido diversas modificaciones. Además de la medicación, siempre deben tenerse en cuenta las intervenciones psicológicas y la fisioterapia.

Las enfermedades tumorales suelen ir asociadas al dolor. Por ejemplo, alrededor del 75% de todos los pacientes con tumores sufren dolor [1]. Aproximadamente entre el 30 y el 60% de estos pacientes declaran que su dolor es de severo a muy severo [2,3].

El esquema de etapas de la OMS, ¿una antigualla?

Se considera que el patrón oro para el tratamiento del dolor tumoral es el esquema de estadificación de la OMS, que se introdujo ya en 1986. Por ejemplo, Zech et al. [4] muestran que ya después de seis días de aplicación correcta del esquema escalonado de la OMS, cerca del 90% de los pacientes sólo tenían un dolor de leve a moderado. Y sin embargo: Alrededor del 10% de los pacientes seguían padeciendo dolores de severos a muy severos al cabo de un mes y hasta la muerte, a pesar de la correcta aplicación del régimen. Además, la bibliografía más reciente evalúa de forma mucho más crítica la tasa de éxito del esquema clásico de estadificación de la OMS, con tasas de respuesta muy variables entre el 15 y el 75% [1]. Esto ha dado lugar a diversas propuestas de modificación, especialmente en los últimos años (Fig. 1).

También merece la pena discutir el hecho de que el esquema de estadificación de la OMS se centra exclusivamente en el tratamiento farmacológico del dolor tumoral y hace caso omiso de otras estrategias de tratamiento [5]. Por lo tanto, las opciones de terapia prolongada para el tratamiento farmacológico a menudo ni siquiera son consideradas por los equipos de tratamiento.

Especialmente en el caso del dolor locorregional, debe recordarse que muchos pacientes pueden ser ayudados eficazmente y a largo plazo con infiltraciones sin apenas efectos secundarios sistémicos [6]. A menudo, una intervención de este tipo puede reducir o, en el mejor de los casos, incluso suspender por completo la analgesia con medicación sistémica, que tiene muchos efectos secundarios. No deben olvidarse las aplicaciones locales sencillas como los geles/parches anestésicos locales y las aplicaciones transdérmicas secundarias de capsaicina.
Varios expertos en dolor tumoral [5,7] también sugieren saltarse la segunda fase (opiáceos débiles) y pasar directamente a la tercera (opiáceos fuertes) si la primera no es lo bastante eficaz. Esto también está en consonancia con nuestro enfoque clínico.

Desde hace varios años, los coanalgésicos como los antidepresivos y los pentinoides también ocupan un lugar firme en el tratamiento del dolor tumoral. Los mejores Números Necesarios a Tratar (NNT) los alcanzan los antiguos antidepresivos tricíclicos (NNT 3,6), especialmente para el dolor neuropático [8]. Entre los pentinoides, la gabapentina tiene el mejor perfil de efectos secundarios que la pregabalina (Número Necesario para Perjudicar, NND, de 25,6 frente a 13,9) según una revisión reciente [8].

El efecto analgésico del paracetamol suele sobrestimarse en caso de dolor intenso. El paracetamol es un analgésico poco eficaz [9,10], por lo que se espera poco beneficio terapéutico para el dolor intenso.

Los aspectos psicosomáticos son muy importantes y desempeñan un papel al menos tan importante en los pacientes con tumores como en los pacientes con dolor crónico benigno [11,12]. La educación sobre el dolor, la enseñanza de estrategias para afrontar mejor el dolor hasta la hipnoterapia [13] deben considerarse y llevarse a cabo en estrecha coordinación con la psicooncología.

Por supuesto, siempre debe considerarse la radioterapia paliativa. Esto es especialmente cierto en el caso de las metástasis óseas: En este caso, puede alcanzarse una tasa de respuesta de aproximadamente el 60% con respecto al alivio del dolor [14]. Especialmente en casos de dolor intenso, deben considerarse opciones de terapia locorregional hasta que se establezca el efecto analgésico de la radioterapia.

La fisioterapia específica también suele ser muy útil [15] y los autores la recomiendan encarecidamente.

La caja de Pandora, primera parte: Eficacia de los opiáceos

En el tratamiento del dolor crónico benigno, la prescripción de opiáceos ha sido muy cuestionada en los últimos años [16,17]. La razón es la duda sobre el perfil positivo beneficio-riesgo de los opiáceos. Una revisión de Alemania publicada recientemente concluyó que el NNT de los opiáceos para el dolor de espalda crónico a las cuatro semanas era de 19, y el NND era de 6 (interrupción por efectos secundarios graves) [18]. Un reciente análisis Cochrane [19] informa de una tasa general de efectos secundarios del 78% y del 7,5% de efectos secundarios graves.

Sin embargo, el consumo de opiáceos recetados legalmente ha aumentado de forma alarmante en todo el mundo, sobre todo en EE.UU. [17], pero también en Suiza [20] y en países vecinos como Alemania [21]. Asimismo, el potencial de adicción fue claramente subestimado y/o ignorado [22].

En nuestro trabajo clínico con pacientes tumorales, experimentamos repetidamente casos en los que los opiáceos no conducen al alivio del dolor a pesar de los aumentos de dosis adecuados y la rotación de opiáceos, especialmente en patrones de dolor neuropático y dependiente del movimiento. No conocemos ningún estudio sistemático sobre la incidencia del dolor insensible a los opiáceos en pacientes con tumores. Después de todo, (como ya se ha mencionado) las tasas de éxito del esquema clásico de estadificación de la OMS, en el que los opiáceos desempeñan un papel protagonista, se juzgan hoy en día de forma más crítica que en el pasado [1].

Dado que los opiáceos, incluso en dosis bajas, provocan una disminución de la calidad de vida [17], en los pacientes con tumores también debe examinarse siempre cuidadosamente si existe un beneficio terapéutico de una terapia con opiáceos y si está en proporción razonable con el perfil de efectos secundarios.

La caja de Pandora, segunda parte: “Superviviente a largo plazo

La proporción media de pacientes con dolor crónico tras la terapia tumoral se sitúa entre el 28% [23] y el 55% [1], según la bibliografía, pero puede variar en función del tipo de tumor y ser significativamente mayor (carcinoma de mama: 84%) [24]. Además, gracias a las inmunoquimioterapias innovadoras, cada vez son más los pacientes con tumores que sobreviven a medio y largo plazo. Por ejemplo, alrededor de dos tercios de las personas que padecen un tumor sobreviven a los primeros cinco años y alrededor del 40% a los primeros diez años [25]. Estos supervivientes a largo plazo suelen ser tratados con dosis (a veces elevadas) de opiáceos en la fase aguda de su enfermedad tumoral (Fig. 2). También vemos cada vez más supervivientes a largo plazo con dolor inducido por la terapia tumoral (dolor crónico postoperatorio, dolor crónico inducido por la quimioterapia y la radioterapia), que a menudo se tratan con opiáceos. ¿Por qué -así que la pregunta lógica- deberían los “supervivientes a largo plazo” beneficiarse más de la terapia crónica con opiáceos que los pacientes con una afección crónica de dolor benigno? ¿La pérdida de eficacia, los efectos secundarios que reducen la calidad de vida y el desarrollo de adicción sólo son relevantes para el dolor crónico benigno?

Faltan respuestas científicas, pero no se esperan diferencias entre el dolor benigno y el asociado a tumores. Tampoco se ha respondido de forma concluyente a la pregunta de si los opiáceos administrados perioperatoriamente conducen a un peor resultado quoad-vitam en los pacientes con tumores: Hay indicios de ello in vitro [26] y en estudios con animales [27], pero aún no existen estudios aleatorizados y controlados.

Mensajes para llevarse a casa

• La terapia del dolor en pacientes tumorales se ha vuelto cada vez más compleja en los últimos años.
• Además, el esquema de etapas de la OMS ha sufrido diversas modificaciones, por lo que debe recurrirse a la experiencia de un terapeuta del dolor con amplia formación en caso de dolor persistente a pesar de la correcta aplicación del esquema. Lo ideal es que posea un profundo conocimiento de la terapia medicinal, intervencionista y psicosomática.
• Además de la terapia analgésica medicamentosa, siempre deben considerarse las intervenciones psicológicas, las infiltraciones, la radioterapia y la fisioterapia. Una estrecha cooperación interdisciplinar y multiprofesional con los oncólogos, el médico de cabecera, los médicos paliativos, los radiooncólogos, los psicooncólogos y, en función de la afección tumoral, otras disciplinas especializadas es una base indispensable para ofrecer al paciente la mejor terapia posible contra el dolor.
• Los “supervivientes a largo plazo”, en particular, plantean nuevos retos de terapia del dolor para los equipos de tratamiento, especialmente en lo que respecta a las terapias con opiáceos.

Literatura:

1. van den Beuken-van Everdingen MH, et al: Alta prevalencia del dolor en pacientes con cáncer en un gran estudio poblacional en Holanda. Dolor 2007; 132: 312-320.
2. Klepstad P, et al: El cuestionario noruego de inventario breve del dolor: traducción y validación en pacientes con dolor oncológico. J Pain Symptom Manage 2002; 24: 517-525.
3. Breivik H, et al: Dolor relacionado con el cáncer: una encuesta paneuropea sobre prevalencia, tratamiento y actitudes de los pacientes. Ann Oncol 2009; 20: 1420-1433.
4. Zech DF, et al: Validación de las directrices de la Organización Mundial de la Salud para el alivio del dolor oncológico: un estudio prospectivo de 10 años. Dolor 1995; 63: 65-76.
5. Eisenberg E, et al: ¿Es hora de modificar el líder analgésico de la OMS? Pain Clin Update 2005; 13: 1-4.
6. Jadad AR, Browman GP: La escalera analgésica de la OMS para el tratamiento del dolor oncológico. Aumentar la calidad de su evaluación. JAMA 1995; 274: 1870-1873.
7. Vargas-Schaffer G: ¿Sigue siendo válida la escala analgésica de la OMS? Veinticuatro años de experiencia. Can Fam Physician 2010; 56: 514-517, e202-205.
8. Finnerup NB, et al: Farmacoterapia para el dolor neuropático en adultos: una revisión sistemática y metaanálisis. Lancet Neurol 2015; 14: 162-173.
9. Bandschapp O, et al.: El tropisetrón bloquea la acción analgésica del paracetamol: estudio de un modelo de dolor humano. Dolor 2011; 152: 1304-1310.
10. Lange H, et al: [Analgésicos combinados para el tratamiento del dolor postoperatorio. Revisión de la eficacia y los efectos secundarios]. Anaesthesist 2007; 56: 1001-1016.
11. Kapfhammer HP: [Comorbid depressive and anxiety disorders in patients with cancer]. Neurólogo 2015; 86: 291-292, 294-298, 300-301.
12. Kroenke K, et al: La asociación de la depresión y el dolor con la calidad de vida relacionada con la salud, la discapacidad y el uso de asistencia sanitaria en pacientes con cáncer. J Pain Symptom Manage 2010; 40: 327-341.
13. Wortzel J, Spiegel D: La hipnosis en el tratamiento del cáncer. Am J Clin Hypn 2017; 60: 4-17.
14. Roos DE: Radioterapia para el dolor neuropático debido a metástasis óseas. Ann Palliat Med 2015; 4: 220-224.
15. Ozalevli S, et al: El efecto de la fisioterapia torácica hospitalaria en pacientes con cáncer de pulmón. Support Care Cancer 2010; 18: 351-358.
16. Schneider T, Ruppen W: Opiáceos: ¿maldición o bendición? – Una visión general actualizada. Ther Umsch 2017; 74: 277-283.
17. Manchikanti L, et al: Prescripción responsable, segura y eficaz de opiáceos para el dolor crónico no oncológico: Directrices de la Sociedad Americana de Médicos Intervencionistas del Dolor (ASIPP). Pain Physician 2017; 20: S3-S92.
18. Hauser W, et al: Uso de opiáceos a largo plazo en el dolor no oncológico. Dtsch Arztebl Int 2014; 111: 732-740.
19. Els C, et al: Efectos adversos asociados al uso a medio y largo plazo de opiáceos para el dolor crónico no oncológico: una visión general de las revisiones Cochrane. Cochrane Database Syst Rev 2017; 10: CD012509.
20. Wertli MM, et al: Cambios a lo largo del tiempo en las prácticas de prescripción de analgésicos en Suiza entre 2006 y 2013: un análisis de las reclamaciones al seguro. BMC Health Serv Res 2017; 17: 167.
21. Schubert I, Ihle P, Sabatowski R: Aumento de la prescripción de opiáceos en Alemania entre 2000 y 2010: un estudio basado en datos de seguros. Deutsches Ärzteblatt internacional 2013; 110: 45-51.
22. Vowles KE, et al: Tasas de uso indebido, abuso y adicción a opiáceos en el dolor crónico: una revisión sistemática y síntesis de datos. Dolor 2015; 156: 569-576.
23. Bouhassira D, Luporsi E, Krakowski I: Prevalencia e incidencia del dolor crónico con o sin características neuropáticas en pacientes con cáncer. Dolor 2017; 158: 1118-1125.
24. Hamood R, et al: Dolor crónico y otros síntomas entre las supervivientes de cáncer de mama: prevalencia, factores predictivos y efectos sobre la calidad de vida. Breast Cancer Res Treat 2018; 167(1): 157-169.
25. Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades: Supervivientes de cáncer – Estados Unidos, 2007. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2011; 60: 269-272.
26. Gupta K, et al: La morfina estimula la angiogénesis activando la señalización proangiogénica y promotora de la supervivencia y favorece el crecimiento del tumor de mama. Cancer Res 2002; 62: 4491-4498.
27. Bar-Yosef S, et al.: Atenuación del efecto promotor de tumores de la cirugía mediante el bloqueo espinal en ratas. Anestesiología 2001; 94: 1066-1073.

InFo ONcOLOGíA & HEMATOLOGíA 2018; 6(4): 13-15.