Los trastornos psiquiátrico-psicosomáticos son frecuentes. Por lo tanto, deben incluirse en el diagnóstico diferencial. El núcleo del tratamiento es psicoterapéutico. En las clínicas se ofrecen conceptos multidisciplinares intensivos.
Los síntomas psicosomáticos son extremadamente frecuentes en la consulta de los médicos de cabecera y a menudo son causa de elevados costes de tratamiento y de sufrimiento crónico.
El término “psicosomática” se centra en el hecho de que casi todos los trastornos mentales (por ejemplo, los trastornos de ansiedad, la depresión o los trastornos somatomorfos) presentan numerosos síntomas psicovegetativos que en un principio hacen suponer a la persona afectada que se trata de una dolencia principalmente física. Los trastornos mentales también dan lugar a patrones de comportamiento que favorecen las enfermedades físicas secundarias (por ejemplo, los trastornos alimentarios, los comportamientos adictivos o el mal cumplimiento de las comorbilidades somáticas). Por el contrario, las enfermedades principalmente físicas pueden desencadenar trastornos mentales secundarios en el curso de su desarrollo (por ejemplo, trastornos de adaptación en el cáncer u otras enfermedades crónicas que deterioran gravemente la calidad de vida).
Los factores de complicación son los rasgos de personalidad o las circunstancias psicosociales que reducen la capacidad de una persona para enfrentarse a determinadas constelaciones hasta tal punto que se produce una descompensación.
La psicosomática en la medicina y la sociedad
Básicamente, se puede afirmar que en realidad toda la medicina es “psicosomática”, sin olvidar los aspectos sociales, culturales e histórico-vitales de cada persona. También es importante señalar que, a pesar de todas las campañas de información, los fenómenos mentales siguen estando estigmatizados (tanto social como intrapsíquicamente, es decir, los sentimientos subjetivos de culpa y vergüenza ante los problemas mentales) y, por lo tanto, en muchos casos no se comunican espontáneamente. También existe un desconocimiento primario sobre los circuitos funcionales psicovegetativos, por lo que los pacientes suelen sospechar de enfermedades físicas relacionadas con la ansiedad y consideran poco probables las conexiones psicológicas.
No siempre es fácil tomar una decisión médica clara sobre cuánta aclaración somático-diagnóstica es sensata y conveniente.
Comunicación
Una competencia muy importante en la práctica médica (general) es la capacidad de comunicarse de forma adecuada a la situación. Un concepto útil, fácil de entender y de aprender es, por ejemplo, la llamada “entrevista motivacional” según Miller y Rollnick. Esto se basa en la actitud fundamental de una relación respetuosa, a la altura de los ojos, es decir, de igualdad entre médico y paciente. Como médico, es esencial no interpretar y presentar soluciones con demasiada rapidez, sino tomarse más tiempo (relativamente hablando) para escuchar abiertamente y captar los motivos del paciente, sus objetivos y sus propios recursos. Las preguntas abiertas y los comentarios sin prejuicios son elementos que pueden cambiar el ambiente de una conversación de forma decisiva y, evidentemente, no cuestan más tiempo en la vida cotidiana. Un paciente que puede sentirse menos presionado de este modo adquiere más confianza, informa de detalles cruciales y desarrolla por sí mismo la iniciativa para la acción.
Enfoques de tratamiento
Los pacientes que finalmente buscan un tratamiento “psicosomático” a menudo siguen cohibidos, escépticos y ansiosos, preocupados por el enfoque psicoterapéutico desconocido. Una vez más, es esencial registrar con precisión todos los factores internos y externos, las tensiones y los recursos. Además, un médico especialista o un psicólogo realiza una evaluación diagnóstica precisa, ya que muchos trastornos mentales profundos (como las psicosis o las demencias) comienzan de forma insidiosa con síntomas inespecíficos y, por lo tanto, deben evaluarse con precisión. Al principio del tratamiento, la atención se centra en generar confianza y comunicar un modelo comprensible del trastorno. Se anima al paciente a observar los síntomas, el comportamiento y los condicionantes para poder clasificarlos paso a paso. El objetivo de los enfoques de terapia conductual, por ejemplo, es lograr una modificación paso a paso de los principios rectores internos, las evaluaciones mentales y los comportamientos no reflexivos mediante análisis de situaciones en los que se esbozan con precisión los pensamientos, los sentimientos, los síntomas físicos y los aspectos conductuales. Esto debería traducirse en un mayor margen de acción, un repertorio conductual más diferenciado y más libertad interior, un pilar esencial de la estabilidad psicológica.
Clínicas psicosomáticas
Las clínicas psicosomáticas ofrecen conceptos de tratamiento multimodal que incluyen muchas ofertas centradas en el movimiento y el cuerpo, además de la psicoterapia médica y psicológica. Muchos pacientes encuentran muy eficaces las ofertas de arteterapia, que incluyen la terapia de diseño y pintura, la musicoterapia, así como la terapia de movimiento y danza. La expresión artística, no basada principalmente en el lenguaje, puede desencadenar a menudo procesos emocionales intensos y dar impulsos muy esenciales para la psicoterapia. Las clínicas ofrecen la ventaja decisiva de una terapia coordinada en equipo con intercambios interdisciplinarios regulares.
Se explora detalladamente el historial médico y se organizan las aclaraciones somáticas adicionales necesarias. Psiquiátrico-psicológico se elabora un diagnóstico diferencial exacto de la psicopatología y, a continuación, un plan de tratamiento con las intervenciones psicoterapéuticas adecuadas. Como ya se ha mencionado, a menudo se requiere un periodo de tiempo suficientemente largo para fomentar la motivación y la psicoeducación (información sobre el contexto del trastorno mental). Paralelamente, se inician unidades de fisioterapia, terapia ocupacional y terapia de activación que fomentan el movimiento, la acción y la relajación y, adaptadas individualmente al nivel inicial de los pacientes, contribuyen de la forma más continua posible a una pequeña sensación de logro. La terapia artística también se adapta individualmente. Entre otras cosas, aquí hay muy buenos enfoques para el tratamiento de la traumatización psicológica, que precede a muchos trastornos. Además, en función de la situación, se ofrece asesoramiento nutricional (combinado con una cocina equilibrada y especializada) y social.
También es importante planificar el procedimiento con suficiente antelación después de que el paciente abandone el hospital para que los éxitos del tratamiento hospitalario no vuelvan a desaparecer inmediatamente en la vida cotidiana. Siempre debe buscarse la implicación del entorno social, del empleador y de otras personas de referencia importantes. Lo ideal es fijar otras terapias (por ejemplo, también terapia ocupacional en el domicilio del paciente, Spitex psiquiátrico, orientación laboral, psicoterapia ambulatoria) en el momento del alta con la primera cita. La continuación de la terapia artística también es a veces muy valiosa y posible para los pacientes con seguro complementario o previa solicitud a la compañía de seguros médicos. Siempre que sea posible, es esencial discutir la reincorporación escalonada al trabajo junto con el empresario.
La oferta de clínicas psicosomáticas no es la misma en todos los lugares. A menudo merece la pena, sobre todo en casos complejos, ponerse en contacto directamente con la clínica (por teléfono). En muchos casos, también se ofrecen consultas ambulatorias preliminares para la planificación del tratamiento.
Aspectos políticos y económicos
El campo de la “psicosomática” está en plena ebullición: las enfermedades que se engloban en él, o los trastornos mentales en general, se identifican cada vez más como dolencias causantes de enormes costes por enfermedad, bajas laborales y jubilaciones entre personas mayoritariamente jóvenes. Naturalmente, sin embargo, no existen tratamientos completamente estandarizables y (coste-)calculables.
En los últimos años, los grandes hospitales psiquiátricos ofrecen cada vez más programas de tratamiento psicosomático y se está cuestionando en parte la oferta tradicional de rehabilitación psicosomática hospitalaria. Entre otras cosas, esto también se traduce en una competencia y un cabildeo poco atractivos. El legislador tiene la idea de asignar claramente los patrones de enfermedad a las vías de tratamiento. Sin embargo, la diferenciación exacta entre trastornos psiquiátricos y psicosomáticos no es posible en realidad desde un punto de vista técnico; de hecho, en muchos países del mundo ni siquiera se hace tal distinción, sino que se habla generalmente de trastornos mentales (OMS, CIE-10). Referencias de los pagadores como “el paciente sufre un trastorno mental y, por tanto, debe ser tratado en una clínica psiquiátrica” son una expresión del afán de normalización, pero muy a menudo pasan por alto las necesidades de los afectados.
En los últimos años, los seguros sociales (por ejemplo, el IV) también han actuado de forma aparentemente sentenciosa para los afectados (en informes periciales, a través de revisiones y anulaciones de pensiones) y desencadenan sobre todo incomprensión e incluso desesperación, lo que no pocas veces conduce a un mayor esfuerzo por parte de los encargados del tratamiento.
En general, puede afirmarse que los trastornos psiquiátricos-psicosomáticos son muy frecuentes y tienen una gran importancia tanto en términos de política sanitaria como sociopolítica debido a sus elevados costes (tratamiento, pérdida de horas de trabajo, discapacidad). A menudo, los pacientes ya están muy cronificados en el momento del diagnóstico o cuando aceptan un tratamiento especializado, y la terapia se complica. Existen directrices de tratamiento claras y bien evaluadas, pero son difíciles de estandarizar en cuanto a la dimensión temporal del tratamiento y los logros previstos. Las corrientes sanitarias y sociopolíticas no siempre contribuyen a simplificar el acceso a los tratamientos. Sería deseable una investigación sobre servicios sanitarios bien diseñada en este ámbito. Lo que se necesita son ofertas de terapia sostenibles y profesionales con suficiente variación, ya que especialmente en psicoterapia no se puede utilizar el mismo entorno para todos los pacientes.
Mensajes para llevarse a casa
- Los trastornos psiquiátrico-psicosomáticos son muy frecuentes en la práctica y deben incluirse siempre en el diagnóstico diferencial.
- En caso de numerosos exámenes somáticos “sin hallazgos”, debe buscarse un psicodiagnóstico.
- Una mayor formación en comunicación (por ejemplo, entrevista motivacional, también para equipos) puede ser muy útil para todos los profesionales médicos en su trabajo diario.
- En las clínicas se ofrecen tratamientos intensivos y multidisciplinares centrados en la psicoterapia; en casos complejos, merece la pena ponerse en contacto con ellos directamente y discutir el caso (posiblemente con una discusión previa).
- Actualmente, el enfoque sanitario y sociopolítico de las enfermedades mentales no es uniforme y no facilita precisamente el tratamiento.
Para saber más:
- Van Spiek P: Medicina: en busca de una nueva imagen del hombre. Revista Médica Suiza 2018; 99(19-20): 633-634.
- Simposio de la Clínica Privada Hohenegg: La psicoterapia como ritual curativo – los factores eficaces comunes. 2017.
- Miller WR, Rollnick S: Entrevista motivacional.
- Lambertus 2015.
- Stapel S: Eficacia de la terapia conductual hospitalaria para los trastornos depresivos en la medicina psicosomática hospitalaria. Práctica Medicina Clínica Conductual y Rehabilitación 2014; 27(Número 2): 120-153.
- Kurt H, et al.: Spannungsfeld Psychosomatik und Psychiatrie. Der Nervenarzt 2012; 83(11): 1391-1398.
- Gross LJ: Activación de recursos y éxito terapéutico en psicosomáticos (parcialmente) hospitalizados. Psicoterapia, Psicosomática, Psicología Médica 2015; 65(3-4): 104-111.
- Rief W, Henningsen P: Psicosomática y medicina del comportamiento. Schattauer 2015.
- Schürch F: Psychosomatik in der Hausarztpraxis: Wegweiser für die Medizinische Praxisassistenz. Huber 2013.
PRÁCTICA GP 2018; 13(9): 23-26
