Terapia de inhalación - una visión general

La terapia de inhalación para la EPOC depende de los síntomas y la frecuencia de las exacerbaciones. La terapia básica de la EPOC se basa en broncodilatadores de acción prolongada. Los corticosteroides inhalados sólo se utilizan en determinadas condiciones.

La EPOC es una de las enfermedades más comunes en la población general, para Suiza la prevalencia es del 7%, en la práctica general del 5,6% al 7% [1–3]. La enfermedad se caracteriza por la obstrucción crónica y la inflamación de las vías respiratorias pequeñas con remodelación fibrótica consecutiva y desarrollo de enfisema. La EPOC está asociada a una morbilidad y mortalidad crecientes [4,5]. Uno de los pilares del tratamiento de la EPOC es la terapia inhalada, que reduce los síntomas, la frecuencia y la gravedad de las exacerbaciones y mejora la capacidad de ejercicio y la calidad de vida. Sin embargo, hasta ahora sólo se ha demostrado una influencia en la mortalidad en análisis post hoc [6]. En los últimos años, por un lado, han salido al mercado muchas sustancias activas nuevas con sus correspondientes dispositivos de inhalación nuevos y, por otro, las recomendaciones para el uso adecuado en cada etapa de la terapia de inhalación han cambiado radicalmente. Los inhalantes pueden dividirse en tres clases de sustancias y dos grupos en función del mecanismo de acción (tab. 1).

Broncodilatadores

Los broncodilatadores provocan una mejora de la función pulmonar y una reducción de la hiperinsuflación dinámica, lo que conlleva un aumento del rendimiento. Los broncodilatadores de acción corta (duración de acción de 4 a 6 horas según el preparado) se utilizan sobre todo en forma de inhalación húmeda, principalmente en el contexto de las exacerbaciones de la EPOC o en enfermedades concomitantes como las bronquiectasias. Además, a menudo se prescriben como medicación a demanda para aliviar los síntomas. Los broncodilatadores de acción prolongada (duración de la acción de 12 a 24 horas, según el preparado) suelen utilizarse en el tratamiento a largo plazo de la EPOC (tab. 2).

Beta(β)-2-miméticos: Los agentes de esta clase de sustancias se unen a los receptores β-2 adrenérgicos, aumentan la concentración intracelular de AMPc y provocan una relajación del músculo liso bronquial, lo que contrarresta la broncoconstricción crónica. El mecanismo de acción adrenérgico también explica los efectos secundarios más comunes: taquicardia en reposo y temblor. La hipopotasemia, causada por un desplazamiento del potasio hacia el intracelular, puede agravarse por la ingesta simultánea de diuréticos tiazídicos y provocar arritmias cardiacas [7]. Un metaanálisis asoció un perfil de riesgo cardiovascular aumentado (isquemia miocárdica, insuficiencia cardiaca descompensada, arritmias, muerte súbita cardiaca) con los β-2-miméticos [8]. La expresión de receptores β-2 en las células musculares cardiacas, así como la ya mencionada hipopotasemia podrían desempeñar un papel, aunque el mecanismo exacto sigue sin estar claro. Sin embargo, numerosos estudios de los últimos años con todos los β-2-miméticos aprobados para el tratamiento de la EPOC no han podido demostrar esta observación [9–13], por lo que los β-2-miméticos actuales no deben evitarse en pacientes con enfermedades cardiovasculares conocidas. Otro motivo de preocupación debido a las posibles interacciones es el uso concomitante con β-bloqueantes, que se prescriben con menos frecuencia en pacientes con EPOC y enfermedades cardiovasculares a pesar de estar indicados [14]. Sin embargo, los β-bloqueantes cardioselectivos (metoprolol, bisoprolol y nebivolol) no tienen ningún efecto sobre el efecto terapéutico de los β-2-miméticos inhalados [15], por lo que se siguen recomendando en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca o tras un infarto de miocardio, incluso en pacientes con EPOC [14].

Anticolinérgicos: La segunda clase de sustancias con efecto broncodilatador son los anticolinérgicos, que actúan bloqueando el receptor M3 de la acetilcolina en las células musculares lisas de los bronquios. La sequedad de boca es el efecto secundario más frecuente. La retención urinaria se ha descrito en la literatura como un efecto secundario clínicamente relevante con el uso de anticolinérgicos tanto de acción corta como de acción prolongada en hombres [16]. Esto afecta especialmente a los pacientes con hiperplasia benigna de próstata o síntomas del tracto urinario inferior. La monoterapia no está contraindicada a pesar de la presencia de estos factores de riesgo, pero debe advertirse a los pacientes del riesgo de retención urinaria. La terapia concurrente (SAMA+LAMA) aumenta además el riesgo de retención urinaria en este grupo de pacientes y debe evitarse [17].

Terapia combinada: La terapia combinada con un β-2-mimético de acción prolongada y un anticolinérgico de acción prolongada (LABA+LAMA) produce una mejora sinérgica de la función pulmonar y la calidad de vida, así como una reducción de la frecuencia de las exacerbaciones en comparación con la monoterapia [18–21]. Se recomienda la terapia combinada para los pacientes con síntomas persistentes a pesar de la monoterapia o para la profilaxis de las exacerbaciones (véase más adelante). En la actualidad, están aprobadas varias combinaciones de sustancias activas con diferentes dispositivos de inhalación (tab. 2).

Corticosteroides inhalados

El uso de corticosteroides inhalados está destinado a tratar la inflamación crónica de las vías respiratorias pequeñas. Sin embargo, los corticosteroides inhalados no se recomiendan como monoterapia para el tratamiento de la EPOC, ya que no han demostrado ningún efecto sobre el deterioro de la función pulmonar o la mortalidad [22]. Por el contrario, cuando se combinaron con β-2-miméticos de acción prolongada (LABA+ICS) (tab. 2), se demostró una mejora de la función pulmonar y una reducción de la frecuencia de las exacerbaciones en pacientes con ≥1 exacerbación/año [23]. Sin embargo, sigue abierta la cuestión de si el efecto puede atribuirse únicamente a los corticosteroides inhalados [24]. Se observó un efecto comparable sobre la tasa de exacerbaciones con anticolinérgicos de acción prolongada solos [25] y el tratamiento combinado con LABA+LAMA conduce a una mejora significativa de la función pulmonar, la tasa de exacerbaciones y la calidad de vida en comparación con el tratamiento con LABA+ICS [21]. Así, en los últimos años se ha cuestionado el lugar de los corticosteroides inhalados en el tratamiento de la EPOC y se ha reducido su uso debido a los efectos secundarios, especialmente la neumonía.

La mayor incidencia de neumonía se explica por el efecto inmunosupresor de los corticosteroides con una mayor concentración local en los pulmones. Según los estudios más recientes, no parece tratarse de un efecto de clase -la mayor incidencia se observó como efecto secundario de la terapia con propionato de fluticasona- sino más bien de una mayor potencia inmunosupresora [26], posiblemente las diferencias en la farmacocinética y la farmacodinámica puedan potenciar aún más este efecto. Otros efectos secundarios frecuentes son la ronquera y la candidiasis oral, pero pueden evitarse con una técnica de inhalación correcta y medidas profilácticas sencillas (cámara de preinhalación, enjuague bucal, cepillado de dientes, comer o beber después de la inhalación).

Principios de la terapia de inhalación

En el pasado, la terapia de inhalación se prescribía en función del grado de obstrucción de las vías respiratorias. Los corticoesteroides inhalados, por ejemplo, se recomendaron a partir de un estadio 3 de la GOLD (obstrucción grave). Con la introducción de la nueva clasificación de riesgo en 2011, entonces fue posible que los pacientes con obstrucción moderada pero con aumento de los síntomas o las exacerbaciones recibieran también corticoesteroides inhalados. Desde 2017, la estratificación del riesgo es independiente de la gravedad de la obstrucción. Así, en la indicación de los distintos inhalantes sólo se tienen en cuenta los síntomas (disnea) y la frecuencia de las exacerbaciones. La espirometría se utiliza para hacer un diagnóstico en caso de que se presenten los signos clínicos correspondientes (falta de aire, tos, expectoración) y para evaluar la gravedad de la obstrucción (Fig. 1).

Los principios actuales de la terapia inhalatoria se basan en el efecto aditivo de la broncodilatación dual y en los nuevos conocimientos sobre los corticosteroides inhalados. La terapia básica sigue incluyendo un broncodilatador de acción prolongada. La indicación de una terapia combinada inicial o de una prolongación de la terapia depende de los síntomas y de la frecuencia de las exacerbaciones (es decir, de la clase de riesgo) (Fig. 2). Los corticosteroides inhalados se reservan para los pacientes con síntomas persistentes y/o exacerbaciones recurrentes a pesar del tratamiento combinado con dos broncodilatadores (véanse las excepciones más adelante). Con la terapia triple se puede conseguir una reducción de las exacerbaciones y del número de hospitalizaciones [27,28].

Interrupción de los cor ticosteroides inhalados: Incluso antes de la introducción de las actuales recomendaciones de tratamiento, el 45% y el 54% de los pacientes con EPOC en estadio 1 y 2 de la GOLD, respectivamente, recibían corticosteroides inhalados sin indicación [29]. En muchos pacientes con EPOC con una larga historia y un curso mayoritariamente estable, los corticosteroides inhalados (especialmente como terapia combinada LABA+ICS) se continúan a menudo sin reevaluar la indicación. El 75% de estos pacientes no han tenido una exacerbación en el último año, por lo que los corticosteroides inhalados pueden suspenderse en dosis bajas a moderadas, eliminarse gradualmente en dosis altas y la terapia broncodilatadora puede complementarse con un segundo agente si es necesario. Los pacientes con una exacerbación en el último año que sólo estén tratados con una combinación de LABA+ICS deben ser cambiados a LABA+LAMA [30,31]. Los pacientes con exacerbaciones frecuentes (≥2/año) a pesar de la triple terapia deben ser remitidos para que un especialista evalúe otras opciones de tratamiento (ventilación no invasiva, terapia inmunomoduladora con azitromicina o roflumilast). La rehabilitación pulmonar ambulatoria u hospitalaria también forma parte del estándar terapéutico [6].

Corticosteroides inhalados en situaciones especiales: No se recomienda continuar el tratamiento con corticosteroides inhalados en pacientes con EPOC con un componente asmático (síndrome de solapamiento asma- EPOC, SOC). (Tab. 3), Con ≥2 exacerbaciones al año o si una sinofilia sanguínea >0,3 G/l (>4%) está justificado, ya que estos pacientes tienen un mayor riesgo de exacerbación tras la interrupción de los corticosteroides inhalados [32,33]. La figura 3 pretende ayudar en la toma de decisiones relativas a los corticosteroides inhalados.

Selección de medicamentos: El efecto de los distintos fármacos de la clase de sustancia respectiva es comparable. Algunos se administran dos veces al día, otros sólo una vez al día; la elección debe individualizarse en función de las preferencias y necesidades del paciente. La técnica de inhalación correcta es importante para el éxito de la terapia, de modo que a veces es el dispositivo de inhalación y no el principio activo lo que lleva a elegir el medicamento.

Mensajes para llevarse a casa

La espirometría junto con los signos clínicos correspondientes (falta de aliento, tos, expectoración) se utiliza para diagnosticar la EPOC.
La terapia inhalatoria de la EPOC se basa en la clase de riesgo, es decir según los síntomas y la frecuencia de las exacerbaciones: terapia básica de la EPOC con broncodilatadores de acción prolongada (β-2-miméticos y anticolinérgicos), corticosteroides inhalados sólo en caso de componente asmático adicional, eosinofilia en sangre de >0,3 G/l (>4%) o exacerbaciones recurrentes a pesar de la terapia broncodilatadora dual prolongada.
Los corticosteroides inhalados pueden suspenderse en aproximadamente el 80% de los pacientes ya tratados con ellos.

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