As perturbações psiquiátrico-psicossomáticas são frequentemente encontradas. Devem, portanto, ser incluídos no diagnóstico diferencial. O cerne do tratamento é psicoterapêutico. São oferecidas abordagens multidisciplinares intensivas em clínicas.
Os sintomas psicossomáticos são extremamente comuns na prática do médico de família e causam frequentemente elevados custos de tratamento e sofrimento crónico.
O termo “psicossomática” centra-se no facto de que quase todas as perturbações mentais (por exemplo, perturbações de ansiedade, depressão, perturbações somatoformes) têm numerosos sintomas psicovegetativos que inicialmente levam a pessoa afectada a assumir uma doença principalmente física. As perturbações mentais também resultam em padrões de comportamento que favorecem doenças físicas secundárias (por exemplo, perturbações alimentares, comportamento viciante ou mal cumprimento de comorbilidades somáticas). Pelo contrário, no decurso do seu desenvolvimento, as doenças principalmente físicas podem desencadear perturbações mentais secundárias (por exemplo, perturbações de ajustamento em caso de cancro ou outras doenças crónicas que prejudiquem gravemente a qualidade de vida).
Os factores complicadores são traços de personalidade ou circunstâncias psicossociais que reduzem a capacidade de uma pessoa lidar em certas constelações a tal ponto que a descompensação ocorre.
Psicossomática na medicina e na sociedade
Basicamente, pode afirmar-se que, na realidade, toda a medicina é “psicossomática”, sem esquecer os aspectos sociais, culturais e histórico-vivos de cada pessoa. É também importante notar que apesar de todas as campanhas de informação, os fenómenos mentais ainda são estigmatizados (tanto social como intrapsicicamente, ou seja, sentimentos subjectivos de culpa e vergonha face a problemas mentais) e, portanto, não são espontaneamente relatados em muitos casos. Existe também uma falta primária de conhecimento sobre circuitos funcionais psicovegetativos, de modo que os pacientes suspeitam frequentemente de doenças físicas relacionadas com a ansiedade e consideram improváveis as ligações psicológicas.
Nem sempre é fácil tomar uma decisão médica clara quanto ao grau de esclarecimento somático-diagnóstico é sensato e expedito.
Comunicação
Uma competência muito importante na prática médica (geral) é a capacidade de comunicar de uma forma adequada à situação. Um conceito útil, fácil de compreender e de aprender é, por exemplo, a chamada “entrevista motivacional” de acordo com Miller e Rollnick. Isto baseia-se na atitude fundamental de uma relação respeitosa, ao nível dos olhos, ou seja, de igualdade médico-paciente. Como médico, é essencial não interpretar e apresentar soluções demasiado depressa, mas sim dedicar mais tempo (relativamente falando) a uma audição aberta e a compreender os motivos, objectivos e recursos próprios do paciente. Perguntas abertas e comentários sem julgamento são elementos que podem mudar um ambiente de conversação de forma decisiva e comprovadamente não custam mais tempo na vida quotidiana. Um paciente que se sinta menos pressionado desta forma ganha mais confiança, relata detalhes cruciais e desenvolve ele próprio a iniciativa de acção.
Abordagens de tratamento
Os pacientes que eventualmente procuram um tratamento “psicossomático” ainda estão muitas vezes auto-conscientes, cépticos e ansiosos sobre a abordagem psicoterapêutica desconhecida. Este é o foco central do tratamento: é mais uma vez essencial registar com precisão todos os factores internos e externos, tensões e recursos. Além disso, uma avaliação diagnóstica precisa é realizada por um médico ou psicólogo especializado, uma vez que muitas doenças mentais profundas (tais como psicoses ou demências) começam insidiosamente com sintomas inespecíficos e, portanto, precisam de ser avaliadas com precisão. No início do tratamento, o foco está na construção da confiança e na comunicação de um modelo compreensível da desordem. O paciente é encorajado a observar sintomas, comportamentos e factores condicionantes, a fim de poder classificá-los passo a passo. O objectivo das abordagens da terapia comportamental, por exemplo, é conseguir uma modificação gradual dos princípios orientadores internos, avaliações mentais e comportamentos não reflexivos através de análises de situação em que pensamentos, sentimentos, sintomas físicos e aspectos comportamentais são precisamente delineados. Isto deverá resultar num maior campo de acção, num repertório comportamental mais diferenciado e numa maior liberdade interior – um pilar essencial da estabilidade psicológica.
Clínicas psicossomáticas
As clínicas psicossomáticas oferecem conceitos de tratamento multimodais que incluem muitas ofertas centradas no movimento e no corpo, para além de psicoterapia médica e psicológica. Muitos pacientes consideram as ofertas de arte-terapia, que incluem a terapia de desenho e pintura, a terapia musical, bem como a terapia de movimento e dança, muito eficazes. A expressão artística, não principalmente baseada na linguagem, pode muitas vezes desencadear processos emocionais intensos e dar impulsos muito essenciais para a psicoterapia. As clínicas oferecem a vantagem decisiva de uma terapia coordenada numa equipa com intercâmbio interdisciplinar regular.
O historial médico é explorado em pormenor e são organizados quaisquer esclarecimentos somáticos adicionais necessários. É elaborado um diagnóstico diferencial exacto da psicopatologia psiquiátrico-psicológica, depois é elaborado um plano de tratamento com as intervenções psicoterapêuticas adequadas. Como mencionado, é frequentemente necessário um período de tempo suficientemente longo para a motivação e psicoeducação (informação sobre o contexto do distúrbio mental). Paralelamente, as unidades começam na fisioterapia, terapia ocupacional e terapia de activação que promovem o movimento, a acção e o relaxamento e, individualmente adaptadas ao nível inicial dos pacientes, contribuem de forma tão contínua quanto possível para uma pequena sensação de realização. A terapia artística é também adaptada individualmente. Entre outras coisas, existem aqui abordagens muito boas para o tratamento de traumatismos psicológicos, que precedem muitas desordens. Além disso, dependendo da situação, são oferecidos aconselhamento nutricional (combinado com cozinha equilibrada e especializada) e aconselhamento social.
Também é importante planear o procedimento com bastante antecedência depois de o paciente deixar o hospital, para que os sucessos do tratamento hospitalar não voltem a desaparecer imediatamente na vida quotidiana. O envolvimento do meio social, do empregador e de outras pessoas de referência importantes deve ser sempre procurado. Outras terapias (por exemplo, também terapia ocupacional na casa do paciente, Spitex psiquiátrico, orientação profissional, psicoterapia ambulatória) são idealmente fixadas no momento da alta com a primeira consulta. A continuação da terapia artística é também por vezes muito valiosa e possível para pacientes com seguro complementar ou mediante pedido à companhia de seguros de saúde. Sempre que possível, é essencial discutir previamente com o empregador o regresso encenado ao trabalho.
A gama de clínicas psicossomáticas não é a mesma em todos os lugares. Muitas vezes vale a pena, especialmente em casos complexos, contactar directamente a clínica (por telefone). Em muitos casos, são também oferecidas consultas ambulatórias preliminares para o planeamento do tratamento.
Aspectos políticos e económicos
O campo da “psicossomática” está num estado de fluxo: as doenças que lhe estão subjacentes, ou perturbações mentais em geral, estão cada vez mais a ser identificadas como doenças que causam enormes custos de doença, ausências do trabalho e reforma entre a maioria dos jovens. Naturalmente, contudo, não existem tratamentos completamente padronizáveis e (custo)calculáveis.
Nos últimos anos, os programas de tratamento psicossomático também são cada vez mais oferecidos pelos grandes hospitais psiquiátricos e a oferta tradicional de reabilitação psicossomática em regime de internamento está a ser parcialmente questionada. Entre outras coisas, isto também resulta numa concorrência e lobbying pouco atraentes. O legislador tem a ideia de atribuir claramente padrões de doença às vias de tratamento. No entanto, a diferenciação exacta entre perturbações psiquiátricas e psicossomáticas não é de facto possível de um ponto de vista técnico; de facto, em muitos países do mundo essa distinção nem sequer é feita, mas fala-se geralmente de perturbações mentais (OMS, CID-10). Referências feitas por pagadores como “o paciente sofre de uma perturbação mental e deve, portanto, ser tratado numa clínica psiquiátrica” são uma expressão do esforço de normalização, mas muitas vezes falham as necessidades das pessoas afectadas.
Nos últimos anos, os seguros sociais (por exemplo, o IV) também têm actuado de uma forma aparentemente julgadora para as pessoas afectadas (em relatórios de peritos, através de revisões e cancelamentos de pensões) e, principalmente, provocam incompreensão e mesmo desespero, o que não é raro levar a um esforço acrescido por parte daqueles que prestam tratamento.
Globalmente, pode afirmar-se que as perturbações psiquiátrico-psicossomáticas são muito comuns e de grande importância tanto em termos de saúde como de política sócio-política devido aos seus elevados custos (tratamento, perda de horas de trabalho, deficiência). Muitas vezes, os pacientes já são significativamente cronicizados no momento do diagnóstico ou quando concordam com um tratamento especializado, e a terapia torna-se mais complicada. Existem directrizes de tratamento claras e bem avaliadas, mas são difíceis de normalizar em termos da dimensão temporal do tratamento e dos resultados esperados. As correntes sanitárias e sócio-políticas nem sempre contribuem para simplificar o acesso ao tratamento. Uma investigação bem concebida dos serviços de saúde nesta área seria desejável. O que é necessário são ofertas terapêuticas sustentáveis e profissionais com variação suficiente, uma vez que especialmente em psicoterapia o mesmo cenário não pode ser usado para todos os pacientes.
Mensagens Take-Home
- As perturbações psiquiátrico-psicossomáticas são muito comuns na prática e devem ser sempre incluídas no diagnóstico diferencial.
- No caso de numerosos exames somáticos “sem resultados”, deve procurar-se o psicodiagnóstico.
- A formação contínua no domínio da comunicação (por exemplo, entrevistas motivacionais, também para equipas) pode ser muito útil para todos os profissionais médicos no seu trabalho diário.
- Os tratamentos intensivos e multidisciplinares com enfoque na psicoterapia são oferecidos em clínicas; em casos complexos, vale a pena contactá-los directamente e discutir o caso (possivelmente com uma discussão preliminar).
- A abordagem sanitária e sociopolítica das doenças mentais não é actualmente uniforme e não facilita exactamente o tratamento.
Leitura adicional:
- Van Spiek P: Medicina: Em busca de uma nova imagem do homem. Swiss Medical Journal 2018; 99(19-20): 633-634.
- Simpósio da Clínica Privada Hohenegg: A psicoterapia como um ritual de cura – os factores comuns e eficazes. 2017.
- Miller WR, Rollnick S: Entrevista motivacional.
- Lambertus 2015.
- Stapel S: Eficácia da terapia comportamental hospitalar para perturbações depressivas na medicina psicossomática hospitalar. Prática de Medicina Clínica Comportamental e Reabilitação 2014; 27(Número 2): 120-153.
- Kurt H, et al.: Spannungsfeld Psychosomatik und Psychiatrie. Der Nervenarzt 2012; 83(11): 1391-1398.
- LJ bruto: activação de recursos e sucesso terapêutico em psicossomática (parcialmente) hospitalar. Psychotherapy, Psychosoamtics, Medical Psychology 2015; 65(3-4): 104-111.
- Rief W, Henningsen P: Psicossomática e Medicina Comportamental. Schattauer 2015.
- Schürch F: Psychosomatik in der Hausarztpraxis: Wegweiser für die Medizinische Praxisassistenz. Huber 2013.
PRÁTICA DO GP 2018; 13(9): 23-26
