Caixa de Pandora – oportunidades e perigos da terapia da dor

A terapia da dor para doentes com tumores tornou-se mais complexa nos últimos anos. O esquema de encenação da OMS tem sofrido desde então várias modificações. Para além da medicação, devem ser sempre consideradas intervenções psicológicas e fisioterapêuticas.

As doenças tumorais estão frequentemente associadas à dor. Por exemplo, cerca de 75% de todos os pacientes com tumores sofrem de dor [1]. Aproximadamente 30-60% destes pacientes referem a sua dor como grave a muito grave [2,3].

O esquema de palco da OMS – chapéu velho?

O padrão de ouro para a terapia das dores tumorais é considerado o esquema de encenação da OMS, que foi introduzido já em 1986. Por exemplo, Zech et al. [4] mostram que já após seis dias de aplicação correcta do esquema de passos da OMS, cerca de 90% dos doentes tinham apenas pouca a moderada dor. E ainda: Cerca de 10% dos pacientes ainda sofriam de dores graves a muito graves após um mês e até à morte, apesar da aplicação correcta do regime. Além disso, a literatura mais recente avalia muito mais criticamente a taxa de sucesso do clássico esquema de encenação da OMS, com taxas de resposta altamente variáveis entre 15 e 75% [1]. Isto tem suscitado várias propostas de modificação, especialmente nos últimos anos (Fig. 1).

Também digno de discussão é o facto de o esquema de encenação da OMS se concentrar exclusivamente na terapia medicamentosa das dores tumorais e desconsiderar outras estratégias de tratamento [5]. Assim, as opções terapêuticas alargadas para tratamento medicamentoso nem sequer são frequentemente consideradas pelas equipas de tratamento.

Especialmente no caso de dores locorregionais, deve ser lembrado que muitos doentes podem ser ajudados de forma eficiente e a longo prazo com infiltrações com poucos ou nenhuns efeitos secundários sistémicos [6]. Muitas vezes, uma tal intervenção pode reduzir ou, na melhor das hipóteses, até mesmo suspender completamente a analgesia sistémica de medicamentos, o que tem muitos efeitos secundários. Aplicações locais simples, tais como géis/patches anestésicos locais e aplicações secundárias de capsaicina transdérmica não devem ser esquecidas.
Vários especialistas em dor tumoral [5,7] também sugerem que se salte a segunda fase (opiáceos fracos) e se passe directamente à terceira fase (opiáceos fortes) se a primeira fase não for suficientemente eficaz. Isto também está de acordo com a nossa abordagem clínica.

Durante vários anos, os co-analgésicos como os antidepressivos e os pentinoides tiveram também um lugar firme no tratamento das dores tumorais. Os melhores Números Necessários para Tratamento (NNT) são alcançados pelos antigos antidepressivos tricíclicos (NNT 3.6), especialmente para a dor neuropática [8]. Entre os pentinoides, a gabapentina tem o melhor perfil de efeitos secundários do que a pré-gabalina (Número Necessário para Prejudicar, NNH, de 25,6 vs. 13,9) de acordo com uma revisão recente [8].

O efeito analgésico do paracetamol é muitas vezes sobrestimado por dores fortes. O paracetamol é um analgésico pouco eficaz [9,10], razão pela qual se espera pouco benefício terapêutico para dores fortes.

Os aspectos psicossomáticos são muito importantes e desempenham um papel pelo menos tão importante nos doentes com tumores como nos doentes com dores benignas crónicas [11,12]. Educação sobre a dor, estratégias pedagógicas para melhor lidar com a dor até à hipnoterapia [13] devem ser consideradas e levadas a cabo em estreita coordenação com a psiconcologia.

Naturalmente, a radioterapia paliativa deve ser sempre considerada. Isto é particularmente verdade para as metástases ósseas: Aqui, pode ser alcançada uma taxa de resposta de aproximadamente 60% no que diz respeito ao alívio da dor [14]. Especialmente em casos de dor intensa, as opções de terapia locorregional devem ser consideradas até que o efeito analgésico da radioterapia se instale.

A fisioterapia orientada é também normalmente muito útil [15] e é fortemente recomendada pelos autores.

Caixa de Pandora parte um: Eficácia dos opiáceos

No tratamento da dor benigna crónica, a prescrição de opiáceos tem sido fortemente questionada nos últimos anos [16,17]. A razão para isto é a dúvida sobre o perfil positivo de risco-benefício dos opiáceos. Uma revisão publicada recentemente na Alemanha concluiu que o NNT de opiáceos para dores crónicas nas costas às quatro semanas era de 19, e que o NNH era de 6 (descontinuação devido a graves efeitos secundários) [18]. Uma análise recente da Cochrane [19] relata uma taxa de efeitos secundários gerais de 78% e 7,5% de efeitos secundários graves.

No entanto, o consumo de opiáceos legalmente prescritos aumentou de forma alarmante em todo o mundo – sobretudo nos EUA [17], mas também na Suíça [20] e em países vizinhos como a Alemanha [21]. Do mesmo modo, o potencial de dependência foi claramente subestimado e/ou ignorado [22].

No nosso trabalho clínico com pacientes com tumores, experimentamos repetidamente casos em que os opiáceos não levam ao alívio da dor apesar dos aumentos adequados da dose e da rotação dos opiáceos, especialmente em padrões de dor neuropáticos e dependentes do movimento. Não temos conhecimento de quaisquer estudos sistemáticos sobre a incidência de dor insensível a opiáceos em doentes com tumores. Afinal, (como já mencionado) as taxas de sucesso do clássico esquema de encenação da OMS, no qual os opiáceos desempenham um papel de liderança, são hoje em dia julgados de forma mais crítica do que no passado [1].

Uma vez que os opiáceos mesmo em baixas doses levam a uma diminuição da qualidade de vida [17], também deve ser sempre cuidadosamente examinado em pacientes com tumores se um benefício terapêutico de uma terapia com opiáceos está presente e se está em proporção razoável com o perfil do efeito secundário.

Pandora’s Box Parte Dois: “Sobrevivente de Longo Prazo

A proporção média de pacientes com dor crónica após terapia tumoral situa-se entre 28% [23] e 55% [1], dependendo da literatura, mas pode variar dependendo do tipo de tumor e pode ser significativamente mais elevada (carcinoma da mama: 84%) [24]. Além disso, graças às imunochemoterapias inovadoras, cada vez mais pacientes com tumores estão também a sobreviver a médio e longo prazo. Por exemplo, cerca de dois terços das pessoas que sofrem de um tumor sobrevivem nos primeiros cinco anos e cerca de 40% sobrevivem nos primeiros dez anos [25]. Estes sobreviventes a longo prazo são frequentemente tratados com doses (por vezes elevadas) de opióides na fase aguda da sua doença tumoral (Fig. 2). Estamos também a ver cada vez mais sobreviventes a longo prazo com dor induzida por tumores (dor crónica pós-operatória, dor crónica induzida por quimioterapia e radioterapia), que são frequentemente tratados com opiáceos. Por que razão – eis a questão lógica – os “sobreviventes a longo prazo” devem beneficiar mais da terapia opióide crónica do que os pacientes com uma condição de dor benigna crónica? A perda de eficácia, os efeitos secundários que reduzem a qualidade de vida e o desenvolvimento do vício só são relevantes em dor crónica benigna?

Faltam as respostas científicas, mas não são de esperar diferenças entre a dor benigna e a associada a tumores. A questão de saber se os opiáceos administrados perioperatoriamente levam a um pior resultado quoad-vitam em doentes com tumores também não foi conclusivamente respondida: Há indicações disto in vitro [26] e em estudos com animais [27], mas ainda não existem estudos controlados aleatoriamente.

Mensagens Take-Home

• A terapia da dor para doentes com tumores tem vindo a tornar-se cada vez mais complexa nos últimos anos.
• Além disso, o esquema de estágios da OMS sofreu várias modificações, razão pela qual a perícia de um terapeuta da dor amplamente formado deve ser procurada no caso de dor persistente, apesar da aplicação correcta do esquema. Idealmente, ele ou ela tem um profundo conhecimento da terapia medicinal, intervencionista e psicossomática.
• Para além da terapia analgésica medicinal, devem ser sempre consideradas intervenções psicológicas, infiltrações, radioterapia e fisioterapia. A estreita cooperação interdisciplinar e multiprofissional com oncologistas, clínicos gerais, médicos paliativos, radio-oncologistas, psiconcologistas e, dependendo do estado do tumor, outras disciplinas especializadas é uma base indispensável para oferecer ao paciente a melhor terapia da dor possível.
• Sobreviventes de longa duração” em particular, colocam novos desafios de terapia da dor às equipas de tratamento, especialmente no que diz respeito às terapias opiáceas.

Literatura:

1. van den Beuken-van Everdingen MH, et al: Elevada prevalência de dor em doentes com cancro num grande estudo baseado na população na Holanda. Dor 2007; 132: 312-320.
2. Klepstad P, et al: O breve questionário norueguês sobre o inventário da dor: tradução e validação em doentes com dor de cancro. J Pain Symptom Manage 2002; 24: 517-525.
3. Breivik H, et al: Cancer-related pain: a pan-European survey of prevalence, treatment, and patient attitudes. Ann Oncol 2009; 20: 1420-1433.
4. Zech DF, et al: Validation of World Health Organization Guidelines for cancer pain relief: a 10-year prospective study. Dor 1995; 63: 65-76.
5. Eisenberg E, et al: Está na hora de modificar o líder analgésico da OMS? Pain Clin Update 2005; 13: 1-4.
6. Jadad AR, Browman GP: A escada analgésica da OMS para a gestão da dor causada pelo cancro. Intensificar a qualidade da sua avaliação. JAMA 1995; 274: 1870-1873.
7. Vargas-Schaffer G: A escada analgésica da OMS ainda é válida? Vinte e quatro anos de experiência. Can Fam Physician 2010; 56: 514-517, e202-205.
8. Finnerup NB, et al: Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol 2015; 14: 162-173.
9. Bandschapp O, et al.: Tropisetron bloqueia a acção analgésica da acetaminofena: um estudo do modelo da dor humana. Dor 2011; 152: 1304-1310.
10. Lange H, et al: [Analgésicos combinados para terapia da dor pós-operatória. Revisão da eficácia e efeitos secundários]. Anestesista 2007; 56: 1001-1016.
11. Kapfhammer HP: [Comorbid depressive and anxiety disorders in patients with cancer]. Neurologista 2015; 86: 291-292, 294-298, 300-301.
12. Kroenke K, et al: A associação de depressão e dor com a qualidade de vida relacionada com a saúde, deficiência, e utilização de cuidados de saúde em doentes com cancro. J Pain Symptom Manage 2010; 40: 327-341.
13. Wortzel J, Spiegel D: Hipnose no tratamento do cancro. Am J Clin Hypn 2017; 60: 4-17.
14. Roos DE: Radioterapia para dor neuropática devido a metástases ósseas. Ann Palliat Med 2015; 4: 220-224.
15. Ozalevli S, et al: O efeito da fisioterapia torácica hospitalar em doentes com cancro do pulmão. Support Care Cancer 2010; 18: 351-358.
16. Schneider T, Ruppen W: Opiáceos – Maldição ou Bênção? – Uma visão geral actualizada. Ther Umsch 2017; 74: 277-283.
17. Manchikanti L, et al: Responsible, Safe, and Effective Prescription of Opioids for Chronic Non-Cancer Pain: American Society of Interventional Pain Physicians (ASIPP) Guidelines. Médico da dor 2017; 20: S3-S92.
18. Hauser W, et al: Utilização a longo prazo de opiáceos em dores não cancerosas. Dtsch Arztebl Int 2014; 111: 732-740.
19. Els C, et al: Eventos adversos associados à utilização a médio e longo prazo de opiáceos para dor crónica não cancerígena: uma visão geral da Cochrane Reviews. Cochrane Database Syst Rev 2017; 10: CD012509.
20. Wertli MM, et al: Alterações ao longo do tempo nas práticas de prescrição de medicamentos para a dor na Suíça entre 2006 e 2013: uma análise dos pedidos de indemnização dos seguros. BMC Health Serv Res 2017; 17: 167.
21. Schubert I, Ihle P, Sabatowski R: Aumento da prescrição de opiáceos na Alemanha entre 2000 e 2010: um estudo baseado em dados de seguros. Deutsches Ärzteblatt international 2013; 110: 45-51.
22. Vowles KE, et al: Taxas de abuso, abuso e dependência de opiáceos na dor crónica: uma revisão sistemática e síntese de dados. Dor 2015; 156: 569-576.
23. Bouhassira D, Luporsi E, Krakowski I: Prevalência e incidência de dor crónica com ou sem características neuropáticas em doentes com cancro. Dor 2017; 158: 1118-1125.
24. Hamood R, et al: Dor crónica e outros sintomas entre os sobreviventes do cancro da mama: prevalência, preditores, e efeitos na qualidade de vida. Tratamento do Res Res do Cancro da Mama 2018; 167(1): 157-169.
25. Centres for Disease Control and Prevention: Cancer survivors – Estados Unidos, 2007. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2011; 60: 269-272.
26. Gupta K, et al: A morfina estimula a angiogénese activando a sinalização proangiogénica e promotora de sobrevivência e promove o crescimento do tumor mamário. Cancer Res 2002; 62: 4491-4498.
27. Bar-Yosef S, et al.: Atenuação do efeito de promoção de tumores da cirurgia por bloqueio espinal em ratos. Anestesiologia 2001; 94: 1066-1073.

InFo ONcOLOGIA & HaEMATOLOGIA 2018; 6(4): 13-15.