Isotretinoina in quale dosaggio?

Il trattamento con isotretinoina orale riduce la produzione di sebo e si è dimostrato molto efficace per l’acne da moderata a grave. Le linee guida forniscono informazioni sul range di dosaggio, anche se c’è spazio per il giudizio individuale. In una revisione, un dosaggio più basso ha comportato tassi inferiori di effetti collaterali mucocutanei e di riacutizzazioni iniziali dell’acne, mentre dosaggi più elevati hanno comportato un minor numero di ricadute. Gli sbalzi d’umore si sono verificati solo raramente.

[1,2]Una grande maggioranza di adolescenti è affetta da acne vulgaris; i dati epidemiologici sulla frequenza vanno dal 50 al 95%. Il tipo di trattamento dell’acne dipende dall’età, dalla localizzazione, dal tipo di pelle e dalla gravità dell’acne e deve essere personalizzato. [3,4] Per l’acne da moderata a grave che non risponde sufficientemente alla terapia antibiotica topica e sistemica, l’uso dell’isotretinoina è considerato il gold standard europeo ed è in grado di prevenire le cicatrici. L’isotretinoina è l’unico farmaco che interviene nella regolazione dell’aumento dell’attività delle ghiandole sebacee e può quindi portare alla guarigione dell’acne pronunciata. A causa del suo potenziale teratogeno, la contraccezione è obbligatoria durante e un mese dopo la terapia con isotretinoina.

Quali sono i risultati della revisione sistematica?

[5,14]Una revisione pubblicata l’anno scorso sul Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology mirava a valutare diversi regimi di dosaggio dell’isotretinoina per l’acne sulla base della letteratura, con la dose convenzionale che rientrava nell’intervallo raccomandato dalle linee guida attuali (Box) . <Nella maggior parte degli studi, una dose bassa è stata definita come 0,1-0,5 mg/kg/giorno o una dose cumulativa di 120 mg/kg. > >Una dose convenzionale è stata definita come 0,5-1 mg/kg al giorno o una dose cumulativa di 120-150 mg/kg e una dose elevata è stata definita come 1 mg/kg al giorno o una dose cumulativa di 150 mg/kg. Il successo del trattamento è stato valutato come una riduzione percentuale della gravità dell’acne (n=15) o un miglioramento del punteggio di classificazione dell’acne (n=7) o “pelle senza aspetto o quasi” è stato usato come parametro di esito rilevante in 8 studi.

Le linee guida forniscono raccomandazioni sul dosaggio minimo e massimo Nelle raccomandazioni pratiche svizzere per il trattamento dell’acne, si raccomanda un dosaggio giornaliero di almeno 0,5 mg/kg di peso corporeo (p.c.) per la terapia di induzione per l’acne grave e di almeno 0,3 mg/kg di peso corporeo per l’acne moderata con una tendenza marcata alla cicatrizzazione, se i tentativi di trattamento topico sono falliti o lo stress psicologico è grave. Il dosaggio massimo giornaliero è di 120-150 mg/kg di peso corporeo, a seconda della gravità dell’acne. L’obiettivo del trattamento è che i pazienti abbiano una pelle senza aspetto o quasi. Una volta raggiunto questo obiettivo, si raccomanda di continuare la terapia di induzione con isotretinoina per altri 2-3 mesi e poi proseguire con la terapia di mantenimento. Si sottolinea che è necessario un monitoraggio adeguato in parallelo al trattamento con isotretinoina. Se i pazienti mostrano segni di controindicazioni o se lo desiderano, si può ricorrere alla terapia di seconda linea che consiste in antibiotici sistemici in combinazione con retinoidi topici più perossido di benzoile. La terapia di mantenimento è raccomandata indipendentemente dalla gravità dell’acne, anche se deve essere personalizzata per i pazienti trattati con isotretinoina.

a [14]

Tassi di ricaduta: Le ricadute sono state registrate in 23 studi. La definizione variava, ma poteva essere riassunta in due grandi gruppi: recidiva dei punteggi dell’acne come prima del trattamento (con soglie indicative variabili) o necessità di trattamento con farmaci orali o sistemici. Il follow-up per valutare la ricaduta variava da 10 settimane a 7 anni [5].

Borghi et al. hanno sottolineato che i pazienti con acne in più di tre aree del corpo richiedono dosi cumulative più elevate di isotretinoina [6]. Hermes et al. non hanno trovato alcuna significatività statistica tra il tasso di ricaduta e i dati demografici del paziente, il tipo di acne, la durata del trattamento o la dose cumulativa [7]. Con un tasso medio di ricaduta del 33%, questo studio ha mostrato un tasso più elevato rispetto a Borghi et al.

In un altro studio, l’isotretinoina è stata inizialmente somministrata a una dose giornaliera standard fino a quando non sono apparse nuove lesioni per un mese. Successivamente, i pazienti sono stati divisi in gruppi che hanno ricevuto più o meno di 220 mg/kg come dose cumulativa [8].<220 mg/kg) höher war als bei denjenigen, die eine höhere kumulative Dosis (26,9%) erhielten (>È stato riscontrato che il tasso di ricaduta (47,4%) era più alto in quelli con una dose cumulativa inferiore ( 220 mg/kg) (p=0,03). Tuttavia, in questo studio, la ricaduta è stata definita come la necessità di un ulteriore trattamento prescritto, compresa la terapia topica. Sono stati identificati solo due pazienti che appartenevano al gruppo della dose cumulativa più alta e che hanno richiesto un ulteriore trattamento con isotretinoina.

Un totale di 32 studi sono stati inclusi nella revisione di Daly et al. pubblicata su JEADV nel 2023, con 5245 pazienti affetti da acne da moderata a grave. Oltre a 15 studi controllati randomizzati (RCT), sono stati inclusi 10 studi prospettici senza un braccio di confronto, 2 studi prospettici con un braccio di confronto e 5 serie di casi retrospettivi.
In 10 degli studi, il focus era sulle forme di acne da lievi a moderate, in 12 sull’acne moderata e in 5 esclusivamente sull’acne grave. 3 studi si sono concentrati su tutti i livelli di gravità dall’acne lieve a quella grave e 1 studio si è concentrato esclusivamente sull’acne resistente al trattamento. I ricercatori hanno preso in considerazione le pubblicazioni del periodo 1983-2022 che erano incluse in uno dei seguenti database: EMBASE, MEDLINE, PubMed, The Cochrane Library.

secondo [5]

Effetti collaterali mucocutanei: La cheilite e la xerosi sono state le reazioni avverse più comuni riportate in tutti gli studi. In diversi studi è stata dimostrata una relazione dose-dipendente tra la cheilite e l’isotretinoina. In quattro studi, è stata notata una riacutizzazione dell’acne come effetto collaterale. In uno studio di Mandekou-Lefaki et al., 35 donne e 29 uomini con varie forme di acne sono stati divisi 1:1 in due gruppi [9]. Una riacutizzazione dell’acne è stata osservata nel 15,6% dei partecipanti al gruppo con dose inferiore di isotretinoina (0,15-4,0 mg/kg al giorno) rispetto al 25% del gruppo con dose convenzionale (0,5-1,0 mg/kg al giorno) [9]. Nello studio di Hermes et al., il 27% dei pazienti ha avuto una riacutizzazione dell’acne, ma questo era indipendente dalla dose [7]. Il follow-up a lungo termine per determinare se gli effetti collaterali persistono dopo il trattamento con isotretinoina è stato effettuato solo in uno studio. Questo ha mostrato che la cheilite persisteva nel 20,7% dei pazienti e la xerosi nel 17,2% un anno dopo il trattamento [8].

Sbalzi d’umore: In sette studi, i pazienti hanno riportato sintomi psichiatrici/psicologici durante l’assunzione di isotretinoina. I sintomi segnalati includevano irritabilità, nervosismo o ansia e sintomi depressivi, con un’incidenza che variava dallo 0 al 7,34% in tutti gli studi. Solo 24 degli oltre 5050 partecipanti a tutti gli studi hanno sviluppato un disturbo dell’umore. [10–12] La maggior parte degli studi non ha chiesto specificamente informazioni sui cambiamenti dell’umore, ma tre studi che lo hanno fatto non hanno riportato alcuna forma di disturbo dell’umore nel loro campione, compreso lo studio che ha utilizzato la dose più alta registrata di isotretinoina.

Uno studio ha diviso i suoi pazienti in gruppi che avevano ricevuto una dose cumulativa superiore o inferiore a 220 mg/kg e ha riportato sbalzi d’umore nel 2,6% dei partecipanti, senza alcuna differenza statisticamente significativa tra i due gruppi [8]. [13] Inoltre, anche dosi molto basse di isotretinoina di 5 mg al giorno hanno portato a un miglioramento della qualità di vita, misurata dall’Indice di Qualità di Vita Dermatologica (DLQI).

Letteratura:

Degitz K, Ochsendorf F: Acne. JDDG 2017; 15(7): 709-722.
Gollnick H. Concetti attuali sulla patogenesi dell’acne: implicazioni per il trattamento farmacologico. Farmaci 2003; 63: 1579-1596.
Bayerl C: Spironolattone per le donne con acne. Dermatologia attuale 2023; 49(08/09): 347-348.
Nägeli MC, Läuchli S: Acne vulgaris, Switzerland Med Forum 2017; 17(39): 833-837.
Daly AU, et al: Una revisione sistematica del dosaggio dell’isotretinoina nell’acne vulgaris. JEADV 2023; 2(3): 432-449.
Borghi A, et al: Trattamento con isotretinoina a bassa dose cumulativa nell’acne lieve-moderata: efficacia nel raggiungere una remissione stabile. JEADV 2011; 25(9): 1094-1098.
Hermes B, et al: Isotretinoina a medio dosaggio per il trattamento dell’acne. JEADV 1998; 11: 117-121.
Blasiak RC, et al: Il trattamento con isotretinoina ad alto dosaggio e il tasso di ritrattamento, ricaduta ed effetti avversi nei pazienti con acne vulgaris. JAMA Dermatol 2013; 149(12): 1392-1398.
Mandekou-Lefaki I, et al: Schema a basso dosaggio di isotretinoina nell’acne vulgaris. Int J Clin Pharmacol Res 2003; 23(2-3): 41-46.
Amichai B, et al: Isotretinoina a basso dosaggio nel trattamento dell’acne vulgaris. JAAD 2006; 54(4): 644-646.
Cyrulnik AA, et al: Isotretinoina ad alto dosaggio nell’acne vulgaris: miglioramento dei risultati del trattamento e della qualità di vita. Int J Dermatol 2012; 51(9): 1123-1130.
Rao P, et al: Sicurezza ed efficacia dell’isotretinoina a basso dosaggio nel trattamento dell’acne vulgaris da moderata a grave. Indian J Dermatol 2014; 59(3): 316.
Rademaker M. Dare un senso agli effetti della dose cumulativa di isotretinoina nell’acne vulgaris. Int J Dermatol. 2016; 55(5): 518-523.
Läuchli S, et al: Raccomandazioni pratiche svizzere per il trattamento dell’acne. Dermatologica Helvetica 2020; Volume 32(9): 28-33.