La concentrazione di calprotectina e il punteggio PUCAI sono indicativi

Anche la prevalenza delle malattie infiammatorie croniche intestinali (IBD), come la malattia di Crohn (MC) e la colite ulcerosa (UC), è in aumento da diversi anni.
nei gruppi di età dei bambini e dei giovani. La diagnosi giusta
può rivelarsi complicato e richiede una panoramica dei vari risultati. In linea di principio, si applicano le stesse raccomandazioni terapeutiche degli adulti, anche se il trattamento deve essere adattato alle particolarità dell’organismo in crescita. Tra le altre cose, la terapia nutrizionale è consigliata per la MC.

“La malattia di Crohn e la colite ulcerosa sono malattie complesse”, afferma il Prof. Dr Rainer Ganschow, Direttore del Centro di Pediatria dell’Ospedale Universitario di Bonn [1]. Oltre ai sintomi gastrointestinali come dolore addominale, diarrea e sanguinamento rettale, la malattia di Crohn (MC) e la colite ulcerosa (CU) sono associate anche a perdita di peso e disturbi della crescita. In particolare, nelle aree occidentali e altamente industrializzate, si osserva un aumento del numero di casi tra i bambini. Circa un quinto dei casi di IBD si verifica nell’infanzia e nell’adolescenza, con un picco di età tra i 10-15 anni [2]. Non è chiaro a cosa sia dovuto questo aumento; l’eziologia di queste malattie sembra essere multifattoriale. Oltre alla predisposizione genetica, giocano un ruolo anche i fattori immunologici, l’ambiente, la dieta e il microbioma intestinale. Mentre la terapia nutrizionale con nutrizione enterale esclusiva si è dimostrata molto efficace nella MC, non esistono interventi dietetici comprovati per il trattamento della CU.

Trovare una diagnosi è un affare complicato

La MC è la malattia più grave, ma anche la più comune; solo 1/3 dei casi di IBD sono CU. C’è un alto grado di variabilità interindividuale nell’infanzia e nell’adolescenza, in particolare con la MC. I sintomi spesso si manifestano gradualmente e possono essere scambiati per disturbi non specifici o funzionali, a causa della loro diversa gravità e intensità [3,4]. “In confronto, la colite ulcerosa è relativamente facile da diagnosticare clinicamente ed endoscopicamente”, ha riferito il Prof. Ganschow [1]. A differenza della MC, la CU colpisce solo l’intestino crasso e la diarrea cronica sanguinolenta è il sintomo predominante. Spesso c’è una notevole latenza diagnostica prima che ai bambini e agli adolescenti venga diagnosticata l’IBD, come ha illustrato il relatore con un caso di studio [1]: una bambina nata nel 2010 ha sofferto a lungo di sintomi gastrointestinali non specifici, come dolore addominale e nausea. Una prima ecografia è stata eseguita nel 2020, ma solo nell’agosto 2023 un’ulteriore ecografia, in combinazione con valori elevati di infiammazione fecale (calprotectina, lattoferrina), ha portato alla diagnosi di IBD. Nel frattempo, sono stati trattati i singoli sintomi e sono state eseguite varie altre indagini. Soprattutto nell’infanzia e nell’adolescenza, lo spettro diagnostico differenziale è relativamente ampio.

Escludere la celiachia, le immunodeficienze e altre DD.

Le colture batteriche da campioni di feci possono essere utilizzate per escludere i germi (E. coli, Campylobacter, Yersinia, Salmonella, Shigella) che colonizzano l’intestino [5]. I parametri di infiammazione fecale sono molto utili, in quanto hanno un elevato potere predittivo negativo, ha sottolineato il Prof. Ganschow [1]. In particolare, è un’importante caratteristica distintiva tra IBD e malattie non infiammatorie come la sindrome dell’intestino irritabile (colon irritabile). Se la calprotectina rientra nell’intervallo normale, si può escludere l’IBD con un alto grado di probabilità. La calprotectina nelle feci (box) viene prodotta come marcatore infiammatorio, ma anche in caso di infezioni intestinali, celiachia, allergie alimentari e immunodeficienza. Queste malattie devono essere escluse con ulteriori esami [5].

Calprotectina nelle feci
La calprotectina è una proteina della famiglia delle proteine S100 leganti il calcio, che si trova nelle cellule del sistema immunitario (ad esempio, granulociti, monociti/macrofagi e cellule dendritiche). La concentrazione di calprotectina è correlata al numero di granulociti migrati nel lume intestinale e riflette bene l’entità dell’infiammazione mucosa. A differenza della CRP e delle proteine di fase acuta (BSR), che riflettono l’infiammazione sistemica e sono prodotte principalmente nel fegato o nel sangue, la calprotectina viene rilasciata principalmente dalle cellule nel sito dell’infiammazione e da lì si diffonde nella circolazione sanguigna grazie al suo basso peso molecolare. Pertanto, la calprotectina riflette l’infiammazione nella mucosa intestinale meglio della CRP.

a [5,9]

La velocità di eritrosedimentazione (VES) è un altro parametro significativo, ha spiegato il Prof. Ganschow [1]. Se questo è normale, parla contro l’IBD, come ha scoperto in anni di esperienza. Il punteggio PUCAI, che prende in considerazione il dolore addominale, l’emorragia rettale, la consistenza delle feci, la frequenza delle feci, i movimenti intestinali notturni e l’attività compromessa, è indicativo. Un valore superiore a 65 punti indica una ricaduta grave [6].

Se si sospetta una IBD nei bambini e negli adolescenti, è indicata una colonscopia con campionamento simultaneo del tessuto. In singoli casi, l’endoscopia a capsula può essere utile anche nei bambini e negli adolescenti, ha detto il relatore, aggiungendo che anche l’ecografia è molto informativa, in quanto l’ispessimento precoce della parete intestinale nell’ileo terminale, ad esempio, è visto come un’indicazione della presenza di MC [1]. Inoltre, l’intestino tenue deve essere visualizzato con tecniche di imaging – si consiglia l’enteroclisi MR o l’enterografia MR.

Trattamento precoce e intensivo

Se è stata rilevata un’infiammazione, è indicata una terapia farmacologica personalizzata in base alla gravità della riacutizzazione. L’obiettivo del trattamento dovrebbe essere sempre quello di ottenere una remissione completa, secondo il Prof. Ganschow [1]. I farmaci efficaci per la guarigione della mucosa sono gli immunosoppressori e in particolare i bloccanti del TNF-α [5]. Al giorno d’oggi, il motto è trattare il più precocemente e in modo intensivo possibile, in quanto sembra avere una prognosi favorevole. Questo è dimostrato, ad esempio, dallo studio CEDATA GPGE, in cui l’uso precoce di azatioprina (AZA) o infliximab (IFX) nei bambini e negli adolescenti con CU è stato associato a migliori tassi di remissione e a minori complicazioni a lungo termine [7]. Di seguito sono riportate alcune informazioni sui vari principi attivi:

Come la 6-mercaptopurina, l’AZA è una tiopurina e può essere utilizzata per mantenere la remissione con un effetto di risparmio di steroidi.
IFX (ad esempio Remsima®, Inflectra®, Remicade®) è un inibitore del TNF-α che si è dimostrato particolarmente efficace nel mantenere la remissione nei pazienti refrattari agli steroidi. Bassi livelli di albumina ed elevata attività della malattia aumentano la clearance di infliximab.
In caso di perdita secondaria di efficacia o di intolleranza all’IFX, ha senso provare il trattamento con adalimumab (ad esempio, Humira®) o golimumab, che sono entrambi TNF-α-i.
Un’opzione terapeutica più recente è il vedolizumab, un anticorpo anti-α4β7 integrina specifico per l’intestino, che inibisce la migrazione dei linfociti T intestinali e può essere considerato di seconda linea quando i bloccanti del TNF-α falliscono. In uno studio osservazionale pediatrico multicentrico (n=52), è stato raggiunto un tasso di remissione del 76% dopo 14 settimane [8].
I 5-amminosalicilati mesalazina e sulfasalazina (prodrug) sono equivalenti. La mesalazina è meglio tollerata e la sulfasalazina è la sostanza preferita per l’artropatia.

Il Prof. Ganschow ha anche sottolineato che la combinazione di sostanze somministrate per via orale e rettale è più efficace della sola terapia orale [1]. Oltre al monitoraggio dell’acido folico, si raccomanda il monitoraggio regolare o la sostituzione della vitamina D e del ferro.

Terapia di nutrizione enterale per MC
Il cibo liquido può essere bevuto o somministrato attraverso un sondino nasogastrico. Rispetto alla somministrazione di steroidi, la terapia di nutrizione enterale porta a un miglior tasso di remissione, a una migliore crescita e a intervalli più lunghi senza steroidi. Poiché la monotonia del mangiare e l’affaticamento del gusto possono rappresentare una sfida importante per i bambini e gli adolescenti, è fondamentale una stretta supervisione e un supporto durante questa fase di trattamento. La terapia nutrizionale può essere utilizzata anche per le recidive e i decorsi complicati, come stenosi, ascessi intra-addominali e fistole enterocutanee. Secondo le conoscenze attuali, la terapia nutrizionale non è adatta alla colite ulcerosa.

a [1,2]

Caratteristiche speciali nel trattamento dell’MC

Nella MC, la terapia nutrizionale esclusivamente enterale (Box) è il trattamento di prima scelta per indurre la remissione [1]. Circa il 60-80% dei bambini con MC raggiunge la remissione con un trattamento esclusivo di nutrizione enterale [2]. I nutrienti necessari vengono somministrati somministrando esclusivamente una dieta liquida appositamente preparata (ad esempio, Modulen®) per 6-8 settimane. Idealmente, il paziente dovrebbe essere alimentato esclusivamente con questo alimento potabile durante l’intero periodo di trattamento, vale a dire che si dovrebbero evitare alimenti aggiuntivi. L’IFX è spesso indotto inizialmente per indurre la remissione nella fistola perianale. I corticosteroidi devono essere usati con la massima parsimonia possibile a causa dello sviluppo fisico. Gli immunomodulatori e/o i biologici possono essere utilizzati per mantenere la remissione. La durata della terapia di mantenimento è di solito di diversi anni o fino alla fine della pubertà. L’intervento chirurgico può essere necessario nella malattia di Crohn in caso di stenosi/strutture, fistole e ascessi, emorragie, perforazioni, resistenza al trattamento e fallimento delle terapie farmacologiche. Quest’ultima è anche un’indicazione per l’intervento chirurgico nella CU.

Letteratura:

«Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen: Tückisch und oft zu spät diagnostiziert», Prof. Dr. med. Rainer Ganschow, Forum für medizinische Fortbildung, Allgemeine und innere Medizin, Refresher, Köln, 05.–09.03.2024.
«Ernährung bei Kindern und Jugendlichen mit chronisch entzündlicher Darmerkrankung», www.luks.ch/newsroom/ernaehrung-bei-kindern-und-jugendlichen-mit-chronisch-entzuendlicher-darmerkrankung, (ultimo accesso 26.04.2024)
Benninga MA, et al.: Childhood functional gastrointestinal disorders: neonate/toddler. Gastroenterology 2016; 150: 1443–1455.
Hyams JS, et al.: Functional disorders: children and adolescents. Gastroenterology 2016; 150: 1456–1468.
Sturm A, et al.: Collaborators:. Aktualisierte S3-Leitlinie «Diagnostik und Therapie des Morbus Crohn» der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) – August 2021 – AWMF-Registernummer: 021-004.
Z Gastroenterol 2022 Mar; 60(3): 332–418.
Dotson JL, et al.: Feasibility and validity of the pediatric ulcerative colitis activity index in routine clinical practice. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2015; 60(2): 200–204.
De Laffolie J, et al.: CEDATA-GPGE Study Group. Occurrence of Thromboembolism in Paediatric Patients With Inflammatory Bowel Disease: Data From the CEDATA-GPGE Registry. Front Pediatr 2022 Jun 3; 10: 883183.
Singh N, et al.: Multi-Center Experience of Vedolizumab Effectiveness in Pediatric Inflammatory Bowel Disease. Inflamm Bowel Dis 2016; 22(9): 2121–2126.
«Calprotectin, der besondere Entzündungsparameter», https://rheuma-schweiz.ch/weekly/special-focus/calprotectin-der-besondere-entzuendungsparameter, (ultimo accesso 26.04.2024)