La differenza importante: le donne nell’Unità di dolore toracico!

La presentazione clinica atipica della sindrome coronarica acuta, specifica per il genere, e gli esiti specifici della malattia cardiovascolare nelle donne sono ben noti. L’obiettivo di questo articolo di formazione è analizzare le possibili differenze tra uomini e donne che si presentano presso i centri tedeschi certificati per il dolore toracico (CPU).

Le malattie cardiovascolari (CVD) sono la causa di morte più comune per le donne nei Paesi industrializzati di tutto il mondo, nonché in Germania, Austria e Svizzera [1–5] e comportano una riduzione dell’aspettativa di vita [6]. Una manifestazione tipica della CVD è la sindrome coronarica acuta (SCA), che è uno dei motivi più comuni di ammissione al pronto soccorso. Le sue sottocategorie sono l’infarto miocardico con innalzamento del segmento ST (STEMI), l’infarto miocardico senza innalzamento del segmento ST e l’ACS senza innalzamento della troponina (NSTE-ACS). Per una diagnosi e un trattamento ottimali, sono state istituite unità specializzate per il dolore toracico ( CPU) secondo i criteri della Società tedesca di cardiologia (DGK) [7]. La loro implementazione ha migliorato la qualità dell’assistenza ai pazienti con ACS [8]. Al 05/2023, la rete di CPU è composta da oltre 360 CPU in Germania, Austria e Svizzera.

Dolore toracico acuto

Il classico sintomo principale della manifestazione della CVD è il dolore toracico acuto, che dà il nome alla CPU. La sintomatologia classica del dolore è riassunta nel termine “dolore toracico tipico”. Tuttavia, è noto da molti anni che la CVD si presenta più spesso con i cosiddetti sintomi atipici nelle donne [9], cioè i sintomi “atipici” nelle donne rappresentano quelli “tipici”. Per affrontare questa discrepanza, le recenti linee guida abbandonano sempre più la distinzione tra tipico e atipico e si concentrano invece sul complesso dei sintomi: l’angina pectoris è percepita come un disagio toracico retrosternale che aumenta gradualmente di intensità (nell’arco di diversi minuti), è solitamente scatenata dallo stress (fisico o emotivo) o si verifica a riposo (come nel caso dell’ACS) e ha un’irradiazione caratteristica (ad esempio, braccio sinistro, collo, mascella). ad esempio, braccio sinistro, collo, mascella) e sintomi associati (ad esempio, dispnea, nausea, giramenti di testa). Il sollievo con la nitroglicerina non è necessariamente diagnostico di ischemia miocardica e non deve essere utilizzato come criterio diagnostico, soprattutto perché altre entità mostrano una risposta paragonabile (ad esempio, lo spasmo esofageo). I sintomi associati, come respiro affannoso, nausea o vomito, sonnolenza, confusione, presincope o sincope o sintomi addominali poco chiari, sono più comuni nei pazienti con diabete, nelle donne e negli anziani. Una valutazione dettagliata dei fattori di rischio cardiovascolare, una revisione dei sistemi, dell’anamnesi medica e dell’anamnesi familiare e sociale dovrebbero integrare la valutazione dei sintomi presenti [10].

Sia le linee guida europee che quelle americane sottolineano la necessità di una diagnosi indipendente dal sesso e di un trattamento paritario [10,11]. Le donne che presentano un dolore toracico acuto hanno un rischio maggiore di sottodiagnosi e di diagnosi errata. Si tratta di una diversa consapevolezza dei sintomi, di una presentazione con sintomi “atipici”, di un accesso talvolta ridotto o ritardato al sistema sanitario e di un dolore toracico non cardiaco più frequente.

Le differenze specifiche di genere derivano sia dal sesso biologico (“sex”) che da quello socio-culturale (“gender”), ma il ruolo di quest’ultimo è ancora sottorappresentato nella ricerca e molti database, registri e lavori finora si limitano a differenziare in base al sesso biologico [5,12]. Le donne sono ancora sottorappresentate negli studi clinici randomizzati di grandi dimensioni [5]. I dati disponibili sulla CPU si riferiscono al sesso biologico a causa della raccolta dei dati.

Differenze di genere nella CPU: la percentuale di uomini è più alta, le donne sono pazienti ad alto rischio.

La CPU è di particolare importanza come organo iniziale di diagnosi e trattamento. I dati del Registro CPU tedesco forniscono informazioni sulla situazione nella pratica clinica quotidiana [13]. Nell’intero spettro della gestione del dolore toracico acuto, prima e dopo il primo contatto medico fino alla dimissione dall’ospedale, esistono significative differenze di genere nell’assistenza.

In totale, 13.900 pazienti si sono presentati alle unità di dolore toracico partecipanti al registro CPU tra il 2008 e il 2014. Il 37,8% di tutti i pazienti erano donne [f] e il 62,2% pazienti erano uomini [m]. Le donne iscritte alla CPU avevano in media quasi cinque anni in più rispetto agli uomini (70,5 [f] vs. 65,6 anni [m], p<0,001), più donne avevano un’età ≥75 anni (35,4% [f]vs. 24,3% [m], p<0,001). A differenza degli uomini, le donne avevano una storia più bassa di malattie cardiovascolari (57,8% [f] vs. 62,0% [m], p<0,001), in particolare un minor numero di infarti del miocardio, un precedente innesto di bypass coronarico (CABG) e un precedente intervento coronarico percutaneo ( PCI; tutti p<0,001). Le donne avevano meno fattori di rischio concomitanti, come il diabete mellito, la malattia renale cronica e l’iperlipidemia (tutti p<0,001). Dopo un aggiustamento per età, le differenze sono ancora più marcate.

Sintomi e presentazione clinica iniziale: le donne soffrono più spesso di sintomi non classici.

I sintomi classici (“tipici”) del dolore toracico si sono verificati più frequentemente negli uomini che nelle donne (72,5% [f] vs. 78,8% [m], p<0,001), mentre i sintomi non classici (“atipici”) come dispnea, palpitazioni e altri sintomi si sono verificati più frequentemente nelle donne (29,8% [f] vs. 27,0% [m], p<0,001; 16,6 [f] vs. 10,0% [m], p<0,001; 19,6% [f] vs. 16,3% [m], p<0,001). I punteggi GRACE, che predicono la mortalità in ospedale, erano più alti nelle donne che negli uomini in tutti i sottogruppi. Tra tutti i pazienti con ACS, le donne avevano maggiori probabilità di avere punteggi GRACE ad alto rischio>140 (48,9% [f] vs. 44,8% [m], p=0,004), rappresentando quindi effettivamente una popolazione ad alto rischio in generale. Gli uomini avevano maggiori probabilità di mostrare un innalzamento del segmento ST o un blocco di branca del fascio sinistro sull’ECG (9,5% [f] vs. 12,4% [m], p<0,001).

Sebbene esistano differenze di genere nei livelli di troponina [14], non esiste un valore di cut-off specifico per il sesso nel caso di ACS [10,11,15]. Nel contesto della CPU, la percentuale di donne che avevano livelli di troponina complessivamente elevati era 0,7 volte inferiore rispetto alla percentuale di uomini (20,1% [f] vs. 27,2% [m], p<0,001) con differenze significative nella prima e, se eseguita, nella seconda misurazione della troponina (16,9% [f] vs. 23,9% [m], p<0,001; 22,6% [f] vs. 28,6% [m], p<0,001). Al contrario, le donne avevano una probabilità 1,4 volte superiore rispetto agli uomini di ricevere una diagnosi di livelli patologici di peptide natriuretico cerebrale (BNP) (48,1% [f] contro 39,3% [m], p=0,009).

Diagnosi della CPU: le donne hanno più spesso una causa non coronarica.

L’analisi delle diagnosi di base ha mostrato che le donne avevano meno probabilità di avere una patologia coronarica come causa nei pazienti che si presentavano con ACS, STEMI, NSTEMI o NSTE-ACS negativi alla troponina (33,8% [f] vs. 46,7% [m], 5,4% [f] vs. 9,1% [m], 13,9 [f] vs. 20,5% [m], 14,4% [f] vs. 17,0% [m], tutti p<0,001). Da notare che le crisi ipertensive (12,2% [f] vs. 5,9% [m], p <0,001), le cardiomiopatie Tako-Tsubo (0,7% [f] vs. 0,1% [m], p<0,001) e le aritmie (12,6% [f] vs. 7,5% [m], p<0,001) sono state documentate più frequentemente nei pazienti CPU. Le cause non cardiache erano più comuni nelle donne che negli uomini (35,4% [f] vs. 27,6% [m], p<0,001). La Tabella 1 offre una panoramica delle sotto-entità di ACS e delle cause non coronariche e non cardiache.

Il trattamento per le donne è spesso ritardato

I pazienti della CPU hanno atteso complessivamente più a lungo per cercare assistenza medica dopo l’insorgenza dei sintomi (primo contatto medico); FMC) (4:09 h [f] vs. 3:41 h [m], p=0,018), ma tendevano ad avere più probabilità di essere ammessi alla CPU dal servizio di ambulanza (45,0 [f] vs. 42,9% [m], p=0,015; sottogruppo NSTEMI 45,2% [f] vs. 39,8% [m], p = 0,013), mentre non c’erano differenze di genere nell’auto-riferimento del medico generico. Nel complesso, gli intervalli di tempo dall’insorgenza dei sintomi alla PCI e dalla FMC alla PCI sono stati significativamente più brevi nei pazienti (13:47 h [f] vs. 10:15 h [m], p=0,022; 11:43 h [f] vs. 7:58 h [m], p=0,009). La Tabella 2 riassume gli intervalli di tempo critici specifici per genere.

Nella CPU sono state riscontrate priorità di trattamento specifiche per genere: Mentre il trattamento negli uomini è stato più spesso classificato come “emergenza immediata” o “necessità di terapia urgente” (45,7% [f] vs. 55,4% [m], p<0,001), le donne sono state più spesso trattate in modo elettivo (42,6% [f] vs. 33,6% [m], p<0,001) o conservativo (20,1% [f] vs. 17,4% [m], p=0,002). Un tasso di PCI più elevato è stato riscontrato negli uomini (22,6% [f] vs. 33,6% [m], p<0,001). Tra i pazienti sottoposti a PCI, gli uomini hanno ricevuto la PCI significativamente prima delle donne (11:43h [f] vs 7:58h [m], p=0,009).

Nei pazienti STEMI, c’era una tendenza verso un intervallo di tempo più lungo nelle donne dall’insorgenza dei sintomi alla FMC (2:35 h [f] vs. 2:00 h [m], p=0,080) e dal ricovero nella CPU alla PCI (0:40 h [f] vs. 0:32 h [m], p=0,063). Nel sottogruppo STEMI, un’alta percentuale di pazienti ha ricevuto una terapia interventistica senza differenze di genere (95,4% [f] vs. 96,3% [m], p=0,53). Sebbene non sia statisticamente significativo, l’intervallo di tempo tra l’insorgenza dei sintomi e la PCI nei pazienti NSTEMI è risultato più lungo nelle donne (31:13 h [f] vs. 29:00 h [m], p=0,20). Nei pazienti di sesso maschile con NSTEMI è stato osservato un tasso più elevato di PCI (55,2% [f] vs 64,7% [m], p<0,001) e una tendenza verso un maggior numero di trattamenti CABG (3,8% [f] vs 5,7% [m], p=0,066). Nel sottogruppo di NSTE-ACS negativi alla troponina, c’è un intervallo di tempo significativamente più breve tra la FMC e la PCI nei pazienti di sesso maschile (32:28 h [f] vs. 25:42 h [m], p=0.025) e una tendenza verso un intervallo di tempo più breve tra l’ammissione alla CPU e la PCI (26:02 h [f] vs. 22:30 h [m], p=0.055). Inoltre, nel gruppo NSTE-ACS negativo alla troponina, gli uomini sono stati trattati più frequentemente con PCI (27,8% [f] vs. 38,2% [m], p<0,001) o CABG (0,6% [f] vs. 1,7% [m], p=0,038), mentre le donne sono state trattate più spesso in modo conservativo (65,9% [f] vs. 54,3% [m], p<0,001).

Gruppo speciale: pazienti in gravidanza

Il trattamento delle pazienti in gravidanza con dolore toracico acuto è particolarmente impegnativo a causa dei cambiamenti fisiologici associati alla gravidanza. La gravidanza è associata a un rischio da tre a quattro volte maggiore di infarto miocardico rispetto alle donne non incinte che corrispondono all’età. L’eziologia della CVD in gravidanza differisce da quella della popolazione generale; la maggior parte delle malattie cardiovascolari ha cause non eritrocitarie. L’ACS correlata alla gravidanza si verifica più comunemente nel terzo trimestre o dopo il parto. Il quadro clinico è lo stesso della popolazione non incinta. Le diagnosi differenziali più importanti includono l’embolia dell’arteria polmonare, la dissezione aortica e la pre-eclampsia. La madre e il feto devono essere monitorati attentamente e deve essere messa in atto una strategia di parto in caso di deterioramento improvviso [16]. Le pazienti in gravidanza con dolore toracico acuto devono essere trattate – in modo interdisciplinare – nella CPU.

Conclusione e prospettive

Le differenze di genere nei pazienti cardiopatici sono note. Prendendo in considerazione i dati del registro CPU, le differenze di genere riguardavano in particolare i sintomi, gli intervalli di tempo pre-ospedalieri e le diagnosi cardiache sottostanti. Le donne avevano maggiori probabilità di avere sintomi non classici (“atipici”), avevano un ritardo pre-ospedaliero più lungo e avevano maggiori probabilità di avere una causa non ischemica per il dolore. Tutte le CPU certificate dovrebbero essere consapevoli di queste differenze specifiche di genere e tenerle in considerazione nei singoli standard diagnostici e terapeutici e comunicarle regolarmente al personale, al fine di individuare in modo più specifico le forme prodromiche nelle donne.

Nel 2008, la DGK ha lanciato la sua campagna di certificazione della CPU. I prerequisiti per la certificazione sono una sede CPU dedicata, attrezzature adeguate, strategie diagnostiche e terapeutiche, collaborazione, formazione del personale e organizzazione. L’efficacia e l’aderenza alle linee guida sono state dimostrate da numerosi studi [17–20]. Tuttavia, nonostante la struttura organizzativa e di processo distinta, esiste una differenza nel trattamento delle donne e degli uomini, che non può essere spiegata solo dalle differenze biologiche. Il prossimo passo importante dovrebbe concentrarsi sull’ulteriore collegamento della CPU con la comunità e sull’aumento della consapevolezza dei sintomi, soprattutto tra le donne. In questo contesto, un programma di cura dell’infarto precoce ( EHAC) potrebbe essere un utile strumento aggiuntivo per educare la popolazione e certificare i laici a riconoscere i pazienti con sintomi prodromici di un infarto. Inoltre, in futuro, la medicina cardiovascolare personalizzata sensibile al genere dovrà tenere conto delle differenze biologiche e socioculturali tra i sessi, soprattutto nella situazione acuta della CPU.

Messaggi da portare a casa

• Le donne ritardano a cercare il primo contatto medico quando si presenta un dolore toracico acuto.
• Le donne presentano disturbi “atipici” non classici.
• Le cause del dolore toracico acuto nelle donne sono più variabili.
• Le donne hanno maggiori probabilità di avere una causa non coronarica.

Letteratura:

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