In un paziente giovane e adulto con dolore addominale sono state riscontrate epatomegalia e splenomegalia associate a trombocitopenia e anemia. Il midollo osseo è stato poi perforato e sottoposto a biopsia, seguita dalla determinazione dell’attività enzimatica della glucocerebrosidasi leucocitaria. L’esame genetico molecolare ha infine confermato la diagnosi sospetta. Nella popolazione generale, la prevalenza della malattia di Gaucher è di circa 1:100.000 persone.
La malattia di Gaucher è una malattia metabolica autosomica recessiva causata da una mutazione nel gene della glucocerebrosidasi e da una conseguente carenza dell’enzima glucocerebrosidasi. Di conseguenza, si verifica un accumulo di macrofagi carichi di lipidi (le cosiddette cellule di Gaucher) nel fegato e nella milza, nonché nel midollo osseo, nel sistema nervoso centrale (SNC) e nei polmoni [1]. A causa del crescente sovraccarico di glucocerebrosidi, il fegato e la milza aumentano di dimensioni e il midollo osseo ematopoietico si sposta [2]. La conseguenza è, da un lato, una riduzione delle piastrine e degli eritrociti e, dall’altro, una crescente distruzione della sostanza ossea.
Caso di studio
Una paziente di 18 anni è stata ricoverata in ospedale con una lamentela principale di dolore addominale al quadrante superiore destro, iniziato quindici giorni fa con un’intensità moderata e inizialmente leggermente ridotto dai farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) per via orale [3]. Dopo un certo periodo di tempo, l’effetto antidolorifico dei FANS è diminuito e, col tempo, si è interrotto del tutto. All’esame fisico, la congiuntiva è risultata pallida e c’era un’epatomegalia dolorosa 5 cm sotto l’arco costale destro. Ulteriori indagini hanno portato ai seguenti risultati:
- Percussione: è stata notata un’area opaca a circa 8 cm sotto l’arco costale sinistro, che si muoveva durante la respirazione. Questo è stato il fattore decisivo per il ricovero del paziente in ospedale.
- Esame ecografico dell’addome: C’era un ingrossamento marcato della milza (20,1 × 8 cm), senza noduli; il fegato era più di 6 cm sotto il margine costale, senza noduli; nessun linfonodo addominale ingrossato; piccola quantità di liquido libero nella cavità peritoneale adiacente alle anse intestinali di diametro normale; altri organi senza cambiamenti.
- Aspirazione del midollo osseo: midollo osseo ipercellulare, con iperplasia megacariopica ed eritropoietica; integrità granulopoietica. Aumento dei precursori degli eosinofili; aumento focale dei linfociti maturi e ben differenziati; aumento delle plasmacellule inferiore al 10%; istiociti abbondanti con citoplasma chiaro che assomigliano alle cellule di Gaucher, senza segni di emofagocitosi.
- Biopsia del midollo osseo: cilindri del midollo osseo con più di 6 spazi midollari con cellule istiocitiche che mostrano un abbondante citoplasma chiaro in vacuoli mascherati dal tessuto ematopoietico rimanente. L’aspetto suggerisce una malattia da accumulo lisosomiale.
Dopo il risultato della biopsia, è stata determinata l’attività enzimatica della glucocerebrosidasi nei leucociti periferici. Questo valore era di 0,020 nmol/mg/h (valore normale: 0,12 nmol/mg/h). Nel successivo esame genetico molecolare, è stata infine rilevata la doppia eterozigosi per le mutazioni L444P e N370S , per cui è stato possibile confermare la diagnosi di malattia di Gaucher.
| Fatti importanti sulla M. Gaucher in sintesi La malattia di Gaucher appartiene al gruppo delle malattie da accumulo lisosomiale. Poiché i singoli sintomi possono avere anche altre cause, la diagnosi si rivela spesso difficile. Il quadro clinico è stato descritto per la prima volta nel 1882 da Philippe Charles Gaucher, che ha riferito di un paziente con splenomegalia. Si distinguono i seguenti tre fenotipi clinici della malattia di Gaucher [2]: Tipo 1: forma non neuropatica, Tipo 2: forma neuropatica acuta, Tipo 3: forma neuropatica cronica. Negli adulti, si manifestano soprattutto i tipi 1 o 3. I sintomi tipici dei pazienti affetti dalla malattia di Gaucher includono dolore alle ossa, prestazioni ridotte e tendenza al sanguinamento. Inoltre, la malattia di Gaucher è associata a una maggiore suscettibilità alle infezioni [4]. La diagnosi di laboratorio mostra in genere anemia e trombocitopenia. I risultati della diagnostica per immagini sono rivoluzionari: l’ecografia mostra l’ingrossamento del fegato e della milza, e le radiografie o le risonanze magnetiche mostrano cambiamenti ossei con distruzione della struttura baelcae e infarti ossei, che sono visibili per la prima volta nell’area delle ossa tubolari lunghe delle gambe. Raramente, si riscontra un’ipertensione polmonare dovuta all’accumulo di glucocerebrosidi nei macrofagi dei polmoni. Nei casi di sospetto clinico della malattia di Gaucher e di corrispondenti risultati di laboratorio e di imaging, è consigliabile determinare l’attività enzimatica della glucocerebrosidasi in un laboratorio specializzato. Oggi, la terapia enzimatica sostitutiva con glucocerebrosidasi umana ricombinante o la terapia di riduzione del substrato sono disponibili come approcci terapeutici [2,5,6]. |
Letteratura:
- Grabowski GA: Fenotipo, diagnosi e trattamento della malattia di Gaucher. Lancet 2008; 372: 1263-1271.
- Tran C, et al: Coinvolgimento polmonare nei pazienti adulti con errori innati del metabolismo. Compass Pneumol 2018; 6 (1): 6-17.
- Valdés-Díaz K, et al: Malattia di Gaucher. Presentazione di un caso clinico e revisione della letteratura. Hematol Transfus Cell Ther 2022; 44(1): 104-107.
- Malattia di Gaucher, www.uniklinik-duesseldorf.de/patienten-besucher/klinikeninstitutezentren/klinik-fuer-gastroenterologie-hepatologie-und-infektiologie/klinik/fuer-patienten/behandlungsschwerpunkte/stoffwechselkrankheiten/morbus-gaucher,(ultimo accesso 18.09.2023)
- Goitein O, et al: Coinvolgimento polmonare e terapia enzimatica sostitutiva nella malattia di Gaucher. QJM 2001; 94: 407-415.
- Shemesh E, et al: Terapia di sostituzione enzimatica e di riduzione del substrato per la malattia di Gaucher. Cochrane Database Syst Rev 2015; 3: CD010324.
PRATICA GP 2023; 18(9): 26
