La monoterapia con L-tiroxina è ancora considerata lo standard di cura.

I pazienti con valori elevati di TSH devono essere chiariti per un possibile ipotiroidismo, tenendo conto dei rispettivi intervalli di valori standard di riferimento e della variabilità intra- e interindividuale. Per i pazienti con ipotiroidismo che richiedono un trattamento, le attuali linee guida raccomandano l’uso della levotiroxina come farmaco di scelta. Negli studi clinici, la maggior parte non ha dimostrato la superiorità della terapia combinata di T3 e T4 rispetto alla monoterapia con L-tiroxina.

Nelle persone che soffrono di ipotiroidismo, la ghiandola tiroidea produce una quantità insufficiente degli ormoni tiroidei triiodotironina (T3) e tiroxina (T4). Questa sottoproduzione di ormoni tiroidei rallenta i processi metabolici dell’organismo e riduce le prestazioni dei pazienti. Una meta-analisi della prevalenza della disfunzione tiroidea in Europa (periodo 1975-2021) ha rilevato una prevalenza media del 3,05% (95% CI; 3,01%-3,09%) per l’ipotiroidismo, con una prevalenza confermata più alta nelle donne rispetto agli uomini (5,1% vs. 0,92%). E la percentuale di ipotiroidismo latente rispetto a quello manifesto era più alta: 4,61% (donne)/2,83% (uomini) contro 0,48% (donne)/0,18% (uomini) [1].

La tiroidite di Hashimoto è la causa più comune.

Nonostante una prevalenza relativamente alta di ipotiroidismo, le prove dimostrano che lo screening generale dei livelli elevati di TSH nella popolazione non è vantaggioso. La linea guida s2k aggiornata, pubblicata nel 2023, raccomanda di chiedere ai pazienti con livelli elevati di TSH quali sono i fattori che più probabilmente suggeriscono un ipotiroidismo (Panoramica 1) [2,3]. La causa più comune di ipotiroidismo è l’infiammazione autoimmune dell’organo (tiroidite di Hashimoto) [4]. Questo può essere spesso rilevato da livelli elevati di anticorpi anti tireoglobulina (TgAK) e/o anticorpi contro la perossidasi tiroidea (TPO-AK) [5]. Il livello di TgAK è elevato nel 70% dei pazienti con tiroidite di Hashimoto e il livello di TPO-AK nel 90% [6].

“I dati del mondo reale sulla terapia con ormoni tiroidei

L’obiettivo della terapia per i pazienti con TSH elevato è quello di prevenire la progressione dei sintomi e/o delle malattie secondarie [7]. La levotiroxina (L-tiroxina) è raccomandata come farmaco standard per l’ipotiroidismo nelle linee guida europee e americane per la sostituzione dell’ormone tiroideo [16]. Diversi studi clinici hanno esaminato i vantaggi e gli svantaggi della terapia combinata T3 e T4 rispetto alle monoterapie, la maggior parte dei quali non ha dimostrato la superiorità della terapia combinata T3/T4 [2].

Lo studio di tesi ha raccolto dati sulla terapia con ormone tiroideo (TH) con combinazioni T4 o T4/T3 in pazienti ipotiroidei ed eutiroidei in diversi Paesi europei [16]. I questionari standardizzati sono stati inviati tramite le società nazionali di tiroide. I dati dell’indagine tedesca sono stati pubblicati nel 2022 sulla rivista Experimental and Clinical Endocrinology & Diabetes [8]. Il 98% dei medici curanti ha riferito di utilizzare il T4 come gold standard nella terapia TH, ma il 45% ha anche prescritto una terapia combinata T4/T3. Circa il 26% non ha prescritto il TH per i pazienti eutiroidei. Le pratiche di ampia prescrizione di T4 si riflettono anche in una recente indagine in Svizzera, che mostra che il T4 è tra i primi 3 farmaci prescritti in Svizzera [9].

Le alternative alla monoterapia con T4 sono state studiate in passato in vari studi europei e statunitensi e, a parte i possibili effetti soggettivi (ad esempio la preferenza del paziente per la combinazione T4/T3), non hanno mostrato alcun beneficio chiaramente oggettivabile delle varie terapie TH studiate [10–12].

Un gruppo di endocrinologia danese ha sottolineato che la terapia combinata T4/T3 è associata a effetti cardiovascolari sfavorevoli e quindi non dovrebbe essere utilizzata acriticamente [13].

Congresso: Aggiornamento sulla pratica

Letteratura:

1. Garmendia Madariaga A, et al.: The incidence and prevalence of thyroid dysfunction in Europe: a meta-analysis. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2014. 99(3): 923–931.
2. DEGAM Leitlinie S2k: Erhöhter TSH-Wert in der Hausarztpraxis, 2023, AWMF-Register-Nr. 053-046.
3. Garber JR, et al.: Clinical Practice Guidelines for Hypothyroidism in Adults: Co-sponsored by American Association of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid Association. Endocr Pract 2012: 1–207.
4. Fink H, Hintze G: Die Autoimmunthyreoiditis (Hashi­moto-Thyreoiditis): aktuelle Diagnostik und Therapie. Medizinische Klinik 2010; 105(7): 485–493.
5. Zöphel K, et al.: On specificity of 2nd generation TSH receptor autoantibody measurements. Clin Lab 2008; 54(7-8): 243–249.
6. Block B: Innere Medizin – Leitlinien 2007/2008. 2007, Stuttgart: Georg Thieme Verlag. 313–315.
7. Beastall GH, et al.: UK Guidelines for the Use of Thyroid Function Tests. The Association for Clinical Biochemistry; British Thyroid Association; British Thyroid Foundation: Great Britain 2006; 24–37,56.
8. Vardarli I, et al.: A Questionnaire Survey of German Thyroidologists on the Use of Thyroid Hormones in Hypothyroid and Euthyroid Patients: The THESIS (Treatment of Hypothyroidism in Europe by Specialists: An International Survey) Collaborative. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2022; 130(9): 577–586.
9. Janett-Pellegri C, et al.: Prevalence and factors associated with chronic use of levothyroxine: A cohort study. PLoS One 2021; 16(12): p. e0261160
10. Hegedus L, et al.: Primary hypothyroidism and quality of life. Nat Rev Endocrinol, 2022; 18(4): 230–242.
11. Salvatore D, et al.: The relevance of T(3) in the management of hypothyroidism. Lancet Diabetes Endocrinol 2022; 10(5): 366–372.
12. Chaker L, et al.: Hypothyroidism. Nat Rev Dis Primers 2022; 8(1): 30.
13. Bonnema SJ, et al.: Letter to the Editor From S.J. Bonnema, et al.: «Comparative Effectiveness of Levothyroxine, Desiccated Thyroid Extract, and Levothyroxine + Liothyronine in Hypothyroidism». J Clin Endocrinol Metab 2022; 107(3): e1317–e1318
14. Birtwhistle R, et al.: Recommendation on screening adults for asymptomatic thyroid dysfunction in primary care. CMAJ 2019; 191(46): E1274–E1280.
15. Garber JR, et al.: Clinical Practice Guidelines for Hypothyroidism in Adults: Co-sponsored by American Association of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid Association. Endocr Pract 2012: 1–207.
16. Fassnacht M: Schilddrüse. Endokrinologie, Handbuch, Praxis-Update, Berlin, 28./29. April 2023.

HAUSARZT PRAXIS 2023; 18(6): 24–26