L'evoluzione delle opzioni terapeutiche continua

Gli incretino-mimetici sono un’opzione terapeutica interessante, in particolare per il sottogruppo di diabetici di tipo 2 in sovrappeso, in quanto non solo hanno effetti di riduzione del glucosio, ma hanno anche dimostrato benefici clinici in termini di controllo del peso e di altri parametri. Oltre a diversi agonisti del recettore GLP-1, ora è disponibile anche un agonista doppio GIP/GLP-1 per l’indicazione del diabete di tipo 2.

Un approccio incentrato sul paziente è favorito nella gestione del diabete di oggi. Grazie all’evoluzione delle opzioni terapeutiche, la scelta del farmaco può essere personalizzata in base alle caratteristiche del paziente. Gli obiettivi terapeutici sono andati da tempo oltre il buon controllo del glucosio nel sangue; vengono effettuati anche altri aggiustamenti per prevenire le complicanze legate al diabete e migliorare la qualità della vita. Circa il 90% delle persone con diabete di tipo 2 è in sovrappeso e l’obesità è considerata uno dei principali fattori di rischio per lo sviluppo del diabete di tipo 2 [1]. Gli studi dimostrano che una riduzione del peso del 5-10% migliora sia il valore di _HbA1c che i fattori di rischio cardiovascolare [2–4]. Alla luce di ciò, la riduzione della glicemia e del peso corporeo sono obiettivi terapeutici strettamente collegati [5]. I farmaci basati sull’incretina, come gli agonisti del recettore GLP-1 (GLP-1-RA) o gli agonisti doppi GIP/GLP-1, non sono utilizzati solo per il controllo glicemico, ma hanno anche un effetto di soppressione dell’appetito e offrono altri benefici (Fig. 1 ).

Effetto incretinico attraverso gli ormoni peptidici GLP-1 e GIP

Il cosiddetto effetto incretina è un aumento della secrezione di insulina con l’assunzione di glucosio per via enterale rispetto a quella per via parenterale o, in altre parole, è la differenza nella risposta delle cellule beta tra la somministrazione di glucosio per via orale e per via endovenosa nel contesto di un test di tolleranza al glucosio [6]. Il peptide glucagone-simile (GLP)-1 è un ormone peptidico che, insieme al peptide insulinotropico dipendente dal glucosio (GIP), è l’ormone più importante per l’effetto incretina. Gli agonisti del recettore GLP-1 (GLP-1-RA) sono polipeptidi sintetici che agiscono come agonisti del recettore GLP-1 e sono noti anche come incretino-mimetici [6]. I GLP-1 RA attualmente disponibili per il trattamento del diabete di tipo 2 non solo hanno dimostrato di essere efficaci in termini di controllo dell’_HbA1c, ma promuovono anche la perdita di peso [8]. Inoltre, grandi studi sugli endpoint cardiovascolari (CVOT) hanno dimostrato che il GLP-1-RA riduce gli eventi cardiovascolari gravi, oltre ai classici effetti antidiabetici e ad altri effetti [9–11]. L’uso terapeutico degli ormoni incretinici si è inizialmente concentrato per molto tempo sul GLP-1 [12]. La GIP è diventata il fulcro della ricerca e dell’attenzione clinica solo con lo sviluppo di agonisti doppi come la tirzepatide, che può attivare il recettore GIP e il recettore GLP-1 [12].

Agonisti del recettore GLP-1 a breve e lunga durata d’azione

Diversi GLP-1 RA sono attualmente autorizzati per il trattamento sottocutaneo o orale del diabete di tipo 2 (Tabella 1) . I GLP-1 RA possono essere combinati con la metformina e altri agenti antidiabetici orali (ad eccezione degli inibitori della DPP-4) e/o con le insuline basali. Si è dimostrato utile distinguere tra GLP-1 RA a breve e a lunga durata d’azione [13]. I GLP-1-RA ad azione breve sono caratterizzati da un’emivita di eliminazione relativamente breve e vengono iniettati almeno una volta al giorno. Tuttavia, ci sono delle fasi nell’arco delle 24 ore in cui le concentrazioni circolanti del principio attivo sono basse. Al contrario, i GLP-1 RA a lunga durata d’azione sono caratterizzati da fluttuazioni relativamente piccole nel corso della giornata (o della settimana). La rilevanza della distinzione tra GLP-1-RA a breve e a lunga durata d’azione risiede nella diversa influenza sugli aumenti di glucosio postprandiali: i GLP-1-RA a breve durata d’azione li riducono attraverso un ritardo prolungato dello svuotamento gastrico e i GLP-1-RA a lunga durata d’azione attraverso la stimolazione della secrezione di insulina e la soppressione della secrezione di glucagone [13].

Combinazione di GLP-1-RA con l’insulina basale

Le combinazioni fisse di insulina a lunga durata d’azione più GLP-1-RA o le combinazioni libere (simultanee o consecutive) offrono vantaggi rispetto alla terapia insulinica intensificata con insulina prandiale e basale in termini di aderenza al trattamento, tassi di ipoglicemia, progressione del peso e consumo di insulina. Tuttavia, gli effetti collaterali gastrointestinali si sono verificati più frequentemente rispetto alla terapia insulinica intensificata [13,16]. Una recente meta-analisi ha dimostrato che le combinazioni di insulina basale con GLP-1 RA a lunga durata d’azione sono superiori alle combinazioni di insulina basale con GLP-1 RA a breve durata d’azione in termini di riduzione del peso, riduzione dell_‘HbA1c, riduzione dei livelli di glucosio a digiuno e degli effetti collaterali gastrointestinali [14,15].

Doppio GIP/GLP-1-RA: Twinkretin in aumento

Gli studi preclinici, in cui la somministrazione simultanea di GLP-1 e GIP ha migliorato sia il controllo del glucosio che il peso corporeo rispetto alla rispettiva monoterapia, hanno portato a una crescente attenzione verso questo approccio terapeutico nel diabete di tipo 2 [25–27]. La tirzepatide, un agonista a doppio recettore che combina gli effetti del peptide insulinotropico glucosio-dipendente (GIP) e del GLP-1-RA liraglutide in una nuova molecola, ha raggiunto una svolta nell’applicazione clinica [13,14]. Questa Twinkretin può legarsi e attivare sia i recettori GIP che i recettori GLP-1 [17]. Gli studi SURPASS dimostrano che la tirzepatide migliora significativamente il controllo glicemico e riduce notevolmente il peso corporeo nei pazienti con diabete di tipo 2 [5]. Si trattava di studi clinici di Fase III sull’efficacia e la sicurezza di GIP-/GLP-1-RA. La tirzepatide 5, 10 e 15 mg è stata studiata come monoterapia e in combinazione con gli agenti antidiabetici orali approvati e/o con l’insulina in un gruppo di pazienti con diabete di tipo 2: in SURPASS 1 e SURPASS 5 rispetto al placebo, in SURPASS 2 rispetto a semaglutide, in SURPASS 3 rispetto a insulina degludec, in SURPASS 4 rispetto a insulina glargine in pazienti con aumentato rischio cardiovascolare. [18–22]. I dati sulla sicurezza indicano che la tirzepatide è generalmente ben tollerata, ha un profilo di effetti collaterali gastrointestinali paragonabile a quello dei GLP-1 RA attualmente disponibili ed è associata a un basso tasso di eventi ipoglicemici** [18–22].

** tranne che in combinazione con una sulfonilurea o un’insulina glargine

Letteratura:

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