Mobilità del paziente con una ferita al piede

I podologi sono terapisti con una formazione specifica nella terapia del piede e della gamba, la cui area di responsabilità si estende dal trattamento preventivo, terapeutico e riabilitativo ai campi della dermatologia, diabetologia, microbiologia, igiene e ortopedia. La base per l’esercizio della professione è una comprensione di base della medicina, conoscenze aggiuntive nelle aree specialistiche menzionate e anche in anatomia, angiologia, chirurgia, patologia, fisiologia, pronto soccorso e conoscenza di materiali e merci. Una struttura di medicina generale e l’organizzazione di base delle procedure di trattamento e di pratica con gestione della qualità sono anche la base per esercitare questa professione medica.

I podologi, oggi conosciuti anche come podos, sono terapisti appositamente formati nel trattamento del piede e della gamba, la cui area di responsabilità si estende dal trattamento preventivo, terapeutico e riabilitativo ai campi della dermatologia, della diabetologia, della microbiologia, dell’igiene e dell’ortopedia (Fig. 1). La base per l’esercizio della professione è costituita da una conoscenza di base della medicina, da conoscenze aggiuntive nelle aree specialistiche sopra menzionate e anche in anatomia, angiologia, chirurgia, patologia, fisiologia, farmacologia, studi professionali, giuridici e politici, pronto soccorso, conoscenza dei materiali e dei prodotti, scienze naturali, educazione, psicologia, lingua e letteratura, sociologia, tecniche di medicazione, misure e ausili di terapia fisica e podologica [1]. Una struttura di medicina generale e l’organizzazione di base dei processi di trattamento e di pratica con gestione della qualità sono anche la base per l’esercizio di questa professione medica umana.

L’esperienza e le competenze podologiche nel trattamento dell’ipercheratosi, dell’eccessiva formazione di callo in cui la formazione di nuove cellule predomina sulla desquamazione, come callosità e clavi in varie sedi [2], anche su monconi di piede dopo amputazioni parziali del piede, cheratosi del bordo della ferita o nelle unghie, specificamente per la prevenzione o il trattamento dell’unguis incarnatus e la promozione della crescita fisiologica dell’unghia [2], nel consigliare la cura domiciliare dei piedi ulcerati e non, la cura delle calzature e delle ortesi plantari, gli esercizi di movimento per migliorare la mobilità e l’allenamento muscolare e l’uso dell’elettroterapia contribuiscono a migliorare significativamente la qualità di vita delle persone colpite. Questo progresso nello sviluppo del benessere, percepito anche dai pazienti stessi, si riflette, tra l’altro, nella loro adesione coscienziosa agli appuntamenti di trattamento podologico e alla partecipazione alle visite di controllo. Insieme alle competenze di altri gruppi professionali coinvolti nelle ferite, è possibile mantenere o ripristinare la mobilità delle persone colpite, il che favorisce l’indipendenza e migliora sensibilmente la loro qualità di vita. Il trattamento individuale più appropriato e fattibile viene determinato in consultazione con il paziente, tenendo conto dei componenti influenti e di supporto, come il materiale di medicazione o le opzioni di sollievo dall’ampia selezione di misure terapeutiche podologiche, in consultazione con i medici curanti, il personale infermieristico e i familiari di supporto, e viene costantemente rivisto e, se necessario, modificato durante il corso della terapia.

Metodo

A causa del numero limitato di programmi di studio in lingua tedesca nel campo della podologia, le affermazioni dei membri della professione sono attualmente basate principalmente su riferimenti bibliografici, libri specialistici, conoscenze di esperti, risultati di studi esteri e sulla propria esperienza. Con una crescente selezione di letteratura, almeno nelle riviste professionali in lingua tedesca pubblicate dalle associazioni professionali, e una letteratura specialistica costantemente aggiornata con edizioni riviste, è chiaro che la podologia si è da tempo lasciata alle spalle l’immagine polverosa della “cura del piede” e si sta muovendo ulteriormente nella direzione di una terapia medica indipendente con competenze nella diagnosi, nella diagnosi e nella selezione della terapia nel campo specialistico del piede, della caviglia e dell’arto inferiore.

Tuttavia, le misure terapeutiche basate sull’evidenza sono difficili da dimostrare, in quanto mancano le strutture di ricerca, il denaro e anche i pazienti disposti a lasciare gli studi “senza” trattamento per formare un gruppo di controllo rispetto ai “trattati”; per cui è indubbiamente problematico anche simulare un “non trattamento” podologico.

Tuttavia, ci sono sempre più rapporti di casi e testimonianze di esperti che dimostrano che i trattamenti podologici hanno anche un’influenza olistica positiva sulla qualità di vita dei pazienti. Ad esempio, il PodoJournal dell’Associazione dei Podologi Tedeschi (VDP) e.V. dal 2017 pubblica ogni mese un caso clinico con anamnesi dettagliata, risultati dermatologici, ortopedici, angiologici, neurologici e podologici, per quanto possibile nell’ambito della podologia, epicrisi con obiettivo terapeutico, piano di trattamento, terapia eseguita, consigli al paziente anche per l’autotrattamento a casa, discussione con conclusione e riferimenti alla letteratura e alle fonti, al fine di mostrare anche il contesto e le circostanze che accompagnano le terapie di successo e quelle meno riuscite o gli errori di trattamento [3].

Dal 2015, ci sono anche tesi di laurea del corso di laurea in podologia dell’Università Steinbeis di Berlino e tesi di master avanzato di podologi provenienti da corsi di laurea come pedagogia per insegnanti di scuole professionali nel settore sanitario o gestione sanitaria di altre università, che possono essere utilizzate per la ricerca bibliografica.

Discussione

Essere mobili e camminare bene significa essere in grado di vivere la vita in modo indipendente, mobile e autodeterminato e di organizzarla da soli, se la psiche lo consente. Le ferite, ossia le lesioni causate da un danno alla pelle e che rappresentano una perdita di barriera tra il corpo e l’ambiente [4,5], limitano la mobilità a causa di vari fattori e hanno un impatto sulla vita quotidiana delle persone, anche se si verificano sui piedi.

I fattori che compromettono la mobilità del paziente possono includere: dolore, insicurezza, paura di cadere, mancanza di propriocezione, ansia diffusa, un ambiente che non favorisce il movimento – anche a casa -, fattori esterni come molte scale o pericoli di inciampo, un ambiente sociale restrittivo, mancanza di esercizio fisico, aumento dell’immobilità articolare, calzature sbagliate. E gravi menomazioni fisiche come

• Malattie sistemiche, dolore cronico
• Aumento dell’età, vertigini, disturbi della vista
• Amputazioni, altre limitazioni ortopediche, spondilite anchilosante e simili.
• Danni al sistema muscoloscheletrico, disturbi alla colonna vertebrale
• Malattie neurologiche, spasticità, paralisi, sclerosi multipla
• Infiammazione cronica, malposizioni del piede
• Ferite, soprattutto ai piedi.

Le ferite al piede e alla gamba compromettono la mobilità a causa di un’ampia varietà di fattori, come il dolore durante lo sforzo, una fasciatura spessa che non entra nella scarpa, l’attesa che gli esperti di ferite o i servizi infermieristici vengano a cambiare la fasciatura, gli odori sgradevoli in caso di infezione, il timore di una guarigione ritardata della ferita se la ferita non viene tenuta a riposo, la scarpa con fasciatura poco pratica, la possibilità di camminare solo lentamente, il rischio di cadere(!), e la guida dell’auto con la cura della ferita non possibile [10].

La mobilità limitata delle persone con ferite ai piedi, comprese quelle causate dal diabete mellito, è particolarmente diffusa negli studi di podologia in Germania, in quanto i medici curanti possono prescrivere una terapia podologica ogni 4–8 settimane per i pazienti con complicazioni neurologiche tardive (piede diabetico, DF), compreso il piede neuropatico e paraplegico (NF, QF), al fine di evitare ulteriori complicazioni come amputazioni minori e maggiori. I costi sono poi coperti dal sistema sanitario pubblico, dalle compagnie di assicurazione sanitaria, perché le lesioni causate dall’autotrattamento durante il taglio delle unghie e la rimozione dei calli e la cura del piede eseguita in modo improprio devono essere evitate come complicazione tardiva con una propriocezione limitata, soprattutto nel caso di disturbi sensoriali di una neuropatia o polineuropatia esistente. In Germania non esiste un limite al numero di unità di trattamento all’anno, ma la frequenza del trattamento non deve essere inferiore a 4 settimane, come regola generale. In Svizzera, la quantità di prescrizioni annuali coperte dall’assicurazione sanitaria obbligatoria (OKP) è limitata a 4–6 sedute, a seconda del quadro clinico del diabete mellito. La quantità prescritta per ogni ricetta è di tre o un massimo di sei trattamenti podologici complessi o parziali [6]. Le assicurazioni sanitarie private coprono i costi delle terapie podologiche con diversi tassi di rimborso per i loro assicurati.

Una presentazione regolare negli studi podologici significa che le emergenze che richiedono un trattamento medico vengono riconosciute prima. Questo aiuta a prevenire complicazioni gravi, dato che una persona con diabete mellito subisce un’amputazione dell’arto inferiore ogni 20 secondi [7]. La presenza di un podologo/podiatra nel team che si occupa delle persone con diabete mellito riduce il rischio di infezioni e amputazioni [8].

Inoltre, i medici, i fisioterapisti, i calzolai ortopedici, gli assistenti diabetologi e gli altri gruppi professionali coinvolti sono in grado di concentrarsi sul loro campo professionale quando i disturbi che possono essere risolti dalla podologia sono stati risolti. Le competenze podologiche coinvolte nella cura delle ferite includono

• Utilizzo individuale delle tecniche di trattamento podologico: manuale, meccanico, medicinale, fisico, sbrigliamento netto fino alla membrana basale.
• Gestione di condizioni dermatologiche complicate, come la cheratinizzazione difettosa nei clavi, le verruche (con infezione virale), la cheratinizzazione delle cicatrici, le cheratosi del bordo della ferita, la crescita patologica delle unghie, le dolenze ungueali, ecc. con l’ausilio di un decubito con gommapiuma e feltro o di ortesi.
• Accorciamento professionale delle unghie dei piedi e rimozione delle callosità eccessive, anche se è stato necessario applicare una medicazione, riducendo così il rischio di lesioni alle dita vicine e alla pelle del piede in generale.
• Supporto per la gestione delle ferite attraverso misure di fisioterapia come l’uso del plasma freddo, per esempio.
• Misure di igiene e protezione dalle infezioni, disinfezione delle ferite, compresi i DPI (dispositivi di protezione individuale) e strumenti sterili confezionati in sistemi di barriera sterili.
• Etica podologica e impegno per l’apprendimento permanente
• Conoscenza delle tecniche di medicazione e delle medicazioni delle ferite del piede e della gamba.
• La comprensione medica come base per tutte le misure di trattamento
• Conoscenza speciale della biomeccanica podologica e delle misure correttive o di decubito morbido e dell’ispezione delle calzature.
• Formare un’istanza ausiliaria aggiuntiva per l’assistenza ai pazienti e ridurre la distanza tra le visite di controllo senza gravare ulteriormente sugli ambulatori medici.
• Educazione e informazione del paziente
• Competenza del team interdisciplinare
• Documentazione e rapporto terapeutico.

Durante l’ispezione delle scarpe, si presta particolare attenzione alle calzature effettivamente indossate dal paziente, in modo da identificare eventuali carichi errati, che possono poi essere cambiati insieme al calzolaio ortopedico e al medico curante. I podologi di solito trascorrono 30-45 minuti con i pazienti, dando loro l’opportunità di parlare delle loro abitudini, dei loro dolori, dei loro problemi e delle soluzioni ai loro problemi ai piedi; possono essere identificati e risolti i carichi errati e gli sfregamenti causati da scarpe da casa o da giardinaggio o da calze inadeguate. Una sagoma del piede realizzata dai podologi – stando a piedi nudi su un foglio di carta, delineare il piede e aggiungere 1 cm alle dita per gli adulti – mostra chiaramente lo spazio necessario nella scarpa e può essere ritagliata e inserita all’interno per verificare se la scarpa calza. Se la sagoma si adatta solo alle pieghe della carta, le aree corrispondenti di misura e larghezza sono troppo piccole e troppo strette.

Nell’ambito di una tesi di laurea nella specializzazione in podologia, è stato effettuato uno screening su soggetti selezionati a caso, chiamati come pazienti in uno studio podologico. Tra le altre cose, è stata registrata la posizione del calcagno posteriore in una posizione rilassata (RCSP-Relaxed Calcaneus Stance Position) . Lo screening di questi pazienti che si sono presentati presso lo studio podologico ha mostrato che il 66% di quelli esaminati presentava un’iperpronazione del piede con estroflessione del calcagno in una posizione rilassata del piede. Questa iperpronazione può essere causata da una disfunzione del muscolo tibiale posteriore, colpisce sempre il muscolo tibiale posteriore ed è un’indicazione di una predisposizione al pes planus. La copertura della soletta era del 50%. Statisticamente, il 16% delle persone a rischio di pes planus non ha un trattamento ortesico. Poiché il 58% delle persone esaminate soffre della malattia metabolica del diabete mellito, c’è un rischio elevato che l’8% di questo gruppo che statisticamente cammina senza solette soffra di lesioni gravi, persino mortali, al piede, a causa di un carico errato. Nel peggiore dei casi, l’infezione di una ferita al piede può portare all’erisipela con conseguente setticemia. Per la salute e la qualità di vita di queste persone, il rilevamento e il trattamento sono importanti e possibili in uno studio podologico [9].

Casistica

Procedura podologica e misure terapeutiche per i pazienti con ferite al piede (Fig. 2–10):

Conclusione

La terapia podologica può dare un contributo importante al mantenimento della mobilità dei pazienti con ferite ai piedi e integrare il lavoro del medico. Le misure di trattamento podologico generale e speciale supportano l’assistenza medica dei pazienti con ferite ai piedi.

La co-cura negli studi podologici per i pazienti mobili rappresenta già un accorciamento degli intervalli di cura senza gravare ulteriormente sugli studi medici; in caso di peggioramento o di risultati rilevanti, lo studio podologico contatta lo studio medico e trasferisce il paziente per la valutazione. Un altro vantaggio è il tempo di trattamento podologico di circa 25-45 minuti durante la terapia dermatologica, in quanto può essere utilizzato per coinvolgere il paziente nella formulazione degli obiettivi terapeutici individuali e nella determinazione congiunta delle misure di trattamento, il che promuove l’aderenza alla terapia.

I regolari intervalli di trattamento ravvicinati di 4-6 settimane per i trattamenti podologici prescritti dal medico offrono l’opportunità di discutere lo stato attuale della mobilità attuale, la capacità di muoversi con un cambio attivo di posizione e un esame della motilità individuale, la mobilità senza locomozione, per esempio delle singole articolazioni. I gruppi professionali che si occupano di problemi del piede diabetico possono, se sono collegati in rete in modo interdisciplinare, informare ancora meglio i pazienti sulle misure di tutela della salute, organizzare colloqui con i pazienti, trovare modi comuni per migliorare la mobilità nonostante le ferite e quindi mantenere la qualità della vita e una maggiore indipendenza delle persone trattate.

Questo progresso nello sviluppo del benessere e della fiducia dei pazienti si riflette, tra l’altro, nell’adesione coscienziosa agli appuntamenti di trattamento podologico. Insieme come una squadra con il paziente, i familiari e i terapisti interessati e impegnati, è possibile migliorare la situazione della mobilità delle persone con ferite ai piedi!

Messaggi da portare a casa

• La podologia terapeutica può dare un contributo importante al mantenimento della mobilità dei pazienti con ferite ai piedi e integrare il lavoro dei medici.
• La terapia podologica comprende una serie di competenze, tra cui la consulenza sulla salutogenesi olistica (mantenimento della salute) e, in modo molto specifico, le modifiche alla struttura della pelle e delle unghie attraverso l’attività manuale dell’operatore e le modifiche alle zone di stress quando si cammina.
• Queste competenze e capacità di risolvere i problemi nelle aree citate, così come la volontà di farlo, si traducono nel supporto della terapia medica a ogni contatto nella pratica podologica attraverso il trattamento e la consulenza dei pazienti.

Letteratura:

1. Ordinanza sulla formazione e sugli esami per podologi (PodAPrV) Allegato 1 (al § 1 comma 1) Riferimento del testo originale: BGBl. I 2002, 16-22, www.gesetze-im-internet.de/podaprv/anlage_1.html; 11.05.2024.
2. Contratto per i servizi di podologia, Associazioni di Podologia – Associazione Nazionale delle Casse di Assicurazione Malattia / Associazione Nazionale delle Casse di Assicurazione Malattia, Allegato 1a e Allegato 1b: Descrizione del servizio nella versione del 20 ottobre 2023 per il contratto ai sensi dell’Articolo 125 (1) SGB V per la podologia nella versione del 30 novembre 2020; 18 maggio 2024.
3. Kuberka-Wiese C: PodoJournal dal 2017, Associazione dei Podologi Tedeschi (VDP) e.V., numeri digitali dal 2022 aprile, https://podojournal.verband-deutscher-podologen.de/de/profiles/aacd9257c659/editions; 13 maggio 2024.
4. Initiative Chronische Wunden ICW: Definizione di ferita, www.icwunden.de/wundwissen/standards-definitionen/#W; 16/11/2023 ,
5. Antwerpes F, Rohner T: Definizione Wunde, DocCheck Flexikon, flexikon.doccheck.com/en/wound; 16 novembre 2023.
6. Contratto ai sensi del § 125 par. 1 SGB V e accordo di modifica al contratto ai sensi del § 125 par. 1 SGB V sulla fornitura di servizi podologici e sulla loro remunerazione, Associazioni Podologiche – Associazione Nazionale delle Casse Sanitarie Statali / Associazione Nazionale delle Casse Sanitarie Statali; 13 maggio 2024.
7. Armstrong D: Intervista 14 novembre 2019 Miami al Congresso Mondiale di Podologia FIP, facebook.com/FIPIFP/videos/272223577021889.
8. Associazione Americana di Medicina Podologica, www.apma.org/diabeticwoundcare.
9. Kuberka-Wiese C: Il muscolo tibiale posteriore e la sua importanza per la terapia podologica, Tesi di laurea 2015, Università Steinbeis di Berlino.
10. Kuberka-Wiese C: Ferita e cammina ancora bene? Una migliore gestione interdisciplinare del piede diabetico con la podologia! Poster e conferenza, Congresso sulle ferite di Norimberga 2023.

InFo DIABETOLOGIE & ENDOKRINOLOGIE 2024; 1(3): 10–14