Mortalità ospedaliera - Uno sguardo alla situazione attuale

Uno studio di coorte rappresentativo con i dati di oltre 5.000 pazienti ricoverati in Svizzera mostra che rispetto all’influenza A o B, la variante corona omicron è stata associata a un rischio di mortalità aumentato di 1,5 volte. Il Prof. Dr. Christoph Spinner, medico senior per l’infettivologia clinica presso il Klinikum rechts der Isar dell’Università Tecnica di Monaco di Baviera, offre una panoramica della situazione attuale del COVID per quanto riguarda la mortalità ospedaliera [1].

I coronavirus prendono il nome dalle spine a forma di corona presenti sulla loro superficie. Si tratta di virus dell’acido ribonucleico avvolti e a filamento positivo (virus RNA) che sono di conseguenza sensibili alle influenze ambientali. Anche se, come tutti i virus avvolti, non possono durare per sempre, i coronavirus umani hanno svolto un ruolo importante come patogeni delle infezioni respiratorie stagionali per molto tempo. Possono causare quadri clinici che sono associati all’influenza generale, ma anche a banali malattie respiratorie. La sindrome respiratoria del Medio Oriente (MERS) e il Coronavirus della sindrome respiratoria acuta grave (SARS-CoV-1) sono stati tra gli agenti patogeni che hanno causato polmonite profonda con grave progressione della malattia per la prima volta nel 2012 e nel 2002, rispettivamente. Tuttavia, a differenza del SARS-CoV-2, che appartiene anch’esso alla famiglia dei coronavirus beta ed è stato osservato per la prima volta nel dicembre 2019, questi si sono fermati da soli. Di norma, tutti i coronavirus hanno un ospite naturale in cui possono replicarsi in modo significativo e in misura rilevante prima di traslocare in ospiti intermedi. Ad oggi, tuttavia, non è stato possibile chiarire in modo definitivo quale ospite intermedio abbia introdotto le infezioni da SARS-CoV-2 nell’umanità e quindi innescato la pandemia COVID-19.

Corso COVID 19 (Omicron)

Dopo la fase iniziale dell’infezione, c’è una sorta di periodo di latenza nei primi giorni, come per tutte le varianti virali del SARS-CoV-2. Oggi si sa che il periodo di incubazione è in media di pochi giorni (da tre a cinque giorni) e che la malattia è già infettiva prima della comparsa dei sintomi. Camilla Rothe dell’Istituto Tropicale ha già descritto questo fenomeno durante il primo paziente fuori dall’Asia nella primavera del 2020. Come già noto per altre malattie respiratorie, anche il SARS-CoV-2 ha mostrato infettività dopo uno o due giorni prima della comparsa dei sintomi. Dopo il periodo iniziale di latenza e incubazione, che dura da pochi giorni a una settimana, di solito si verifica una sintomatologia di una settimana che corrisponde a una malattia respiratoria classica, con sintomi generali come febbre, dolori muscolari ma anche sintomi respiratori, come nel caso di altre malattie respiratorie stagionali. L’infettività persiste per alcuni giorni dopo che i sintomi si sono attenuati. Inoltre, le infezioni possono essere trasmesse anche da chi è vaccinato con la stessa probabilità di chi non è vaccinato, il che rende la trasmissibilità della SARS-CoV-2 un problema importante fino ad oggi, poiché il virus si trasmette molto più facilmente di altre malattie respiratorie [2,3]. I dati provenienti dalla Svezia mostrano che gli individui non vaccinati, in particolare, erano a rischio rilevante di un decorso grave di COVID-19, con una probabilità fino al 37%, mentre la vaccinazione in genere risultava in una credenza più marcata della gravità della malattia nella popolazione generale [4].

La mortalità COVID-19 è chiaramente regredita nel corso della pandemia.

Un resoconto del Financial Times mostra che la mortalità COVID-19 è cambiata in modo significativo durante la pandemia. La mortalità della malattia COVID-19 all’inizio della pandemia nel luglio 2020 è ancora circa 20 volte superiore alla mortalità per influenza. Immunizzando soprattutto i cosiddetti gruppi vulnerabili, all’inizio della disponibilità della campagna di vaccinazione dalla fine del 2020 e l’inizio del 2021, è stato possibile ridurre la mortalità a circa un fattore cinque dell’influenza. Con l’applicazione della campagna di richiamo, necessaria nel corso della campagna, è stato inoltre possibile ridurre ulteriormente la mortalità, e la minore virulenza di Omikron ha fatto sì che COVID-19 perdesse il suo terrore e la sua pericolosità. I dati del Regno Unito mostrano che la mortalità da COVID-19 è diminuita in modo significativo rispetto all’influenza [5].

Confronto della mortalità COVID-19 con la copertura vaccinale in tre Paesi

La mortalità dovuta a COVID-19 è stata notevolmente elevata all’inizio della pandemia negli Stati Uniti d’America, così come in Germania e in Giappone. Nel corso della pandemia, il tasso di mortalità è cambiato: mentre il tasso di mortalità negli Stati Uniti d’America è ancora intorno all’1% a metà del 2023, è sceso ben al di sotto dello 0,5% in Germania e addirittura al di sotto dello 0,2% in Giappone (Fig. 1) [6]. Questo è molto probabilmente dovuto alla correlazione tra la percentuale di persone vaccinate nella popolazione e la pericolosità del COVID-19, dato che oltre l’80% delle persone in Giappone, oltre il 75% in Germania e meno del 70% negli Stati Uniti d’America hanno ricevuto una o più vaccinazioni COVID-19 (Fig. 2) [6].

Confronto dei ricoveri COVID-19 in quattro Paesi

Un’occhiata al tasso di ospedalizzazione mostra anche chiare differenze nei rispettivi Paesi. Mentre i ricoveri ospedalieri rilevanti con l’aumento delle infezioni erano già stati osservati in Svizzera e nel Regno Unito d’Inghilterra all’inizio della pandemia, nella primavera del 2020, questo non era inizialmente il caso in altri Paesi. Con il progredire della pandemia, si sono verificate differenze marcate e le cosiddette ondate di ricoveri, spesso associate a casi di malattia. Ciò significa che la SARS-CoV-2 è in realtà una malattia di tipo epidemico associata sia alla mortalità che ai ricoveri (Fig. 3) [6].

Rapporto tra mortalità e morbilità legate al COVID-19 rispetto all’influenza.

È stato condotto uno studio per analizzare la mortalità associata a COVID-19 omicron rispetto alla mortalità associata all’influenza. Questo studio di coorte multicentrico retrospettivo ha incluso i dati dei pazienti ricoverati in uno dei 14 ospedali della Svizzera, compresi i cinque ospedali universitari svizzeri. Sette centri hanno raccolto in modo continuativo i dati di tutti i pazienti adulti ricoverati per influenza A/B. Un totale di altri 14 centri ha raccolto i dati di tutti i pazienti adulti ricoverati per COVID-19. L’endpoint primario è stato definito come mortalità per tutte le cause in ospedale. L’endpoint secondario era il ricovero nell’unità di terapia intensiva. Altri endpoint esplorativi erano le complicazioni cardiovascolari, polmonari, renali o neurologiche durante il ricovero o la durata della degenza e il trattamento antibiotico [7].

Lo studio comprende 2843 pazienti di 14 ospedali per acuti in Svizzera con una diagnosi confermata di COVID-19 acquisita in comunità, ricoverati tra il 19 febbraio 2020 e il 22 luglio 2020. Ciò corrisponde al 50% di tutti i ricoveri ospedalieri segnalati in Svizzera in questo periodo. Include anche 1331 pazienti con influenza A acquisita nella comunità (96,4%) e 50 pazienti (3,6%) con influenza B acquisita nella comunità provenienti da sette centri in Svizzera e ricoverati tra il 26 ottobre 2018 e il 26 marzo 2020. La maggior parte dei pazienti con COVID-19 (87%) e quelli con influenza A/B (97%) sono stati indirizzati direttamente a uno degli ospedali partecipanti. I pazienti con COVID-19 erano più giovani (mediana 67 anni) rispetto ai pazienti con influenza A/B (mediana 74 anni) e una percentuale maggiore era di sesso maschile (61%) rispetto a quello femminile (48%) [7].

Mortalità ospedaliera più alta con COVID-19 rispetto all’influenza

Mentre i dati precedenti hanno mostrato che la mortalità associata a COVID-19 ha continuato a diminuire nel tempo, questo studio mostra ancora una differenza rilevante nell’analisi univariata. Questo perché la mortalità intraospedaliera della SARS-CoV-2 omicron è significativamente più alta, pari al 7%, rispetto all’influenza, pari al 4,4%. Un’ulteriore analisi dei dati mostra che la durata mediana del ricovero con COVID-19 è leggermente più breve rispetto all’infezione da influenza A/B, e non ci sono differenze rilevanti nella popolazione complessiva dello studio per quanto riguarda il ricovero in terapia intensiva legato a COVID-19 o all’influenza. Tuttavia, il tasso di complicanze delle infezioni da influenza A/B è significativamente più alto rispetto a quello di COVID-19 e, se si analizza in modo più dettagliato la distribuzione della mortalità intraospedaliera per COVID-19 rispetto all’influenza, si può identificare un cosiddetto hazard ratio causa-specifico (csHR) per la morte intraospedaliera da COVID-19 rispetto all’influenza di 1,93 [7].

Ulteriori indagini hanno mostrato, tra l’altro, un’indicazione di una maggiore probabilità giornaliera di morte dovuta a COVID-19, per cui sono state effettuate analisi miste, che hanno incluso i fattori età, sesso e contesto dell’ospedale. In questo caso, una cosiddetta analisi dell’hazard ratio aggiustato (sdHR) ha mostrato un aumento di 1,54 volte del rischio di morte in ospedale per COVID-19 rispetto all’influenza durante il trattamento ospedaliero con COVID-19 omicron [7].

Un aumento significativo della mortalità e dei tassi di ricovero in terapia intensiva tra i pazienti ricoverati per (e non con) COVID-19.

Le analisi dei sottogruppi di coloro che sono stati ricoverati per (piuttosto che con) COVID-19 e influenza A/B mostrano una percentuale significativamente più alta di ricoverati per COVID-19 (49,6%) rispetto all’influenza (24%). Inoltre, è stato dimostrato qui per la prima volta che la probabilità di un ricovero in terapia intensiva con COVID-19 omicron e di un’ospedalizzazione associata è anche significativamente più alta della probabilità di un trasferimento in terapia intensiva per e con infezione influenzale [7].

Un esame successivo dell’sdHR per il decesso in ospedale dovuto a COVID-19 rispetto a quelli ricoverati per influenza A/B ha mostrato una probabilità significativamente più alta, con un rischio di mortalità aumentato di 2,86 volte per il decesso in ospedale rispetto alla popolazione generale dello studio, e anche la probabilità di trasferimento in terapia intensiva per i ricoverati per COVID-19 è aumentata in modo rilevante di un fattore di 1,69 rispetto a quelli ricoverati per influenza. Ulteriori analisi di sottogruppo che limitano l’osservazione in questo sottogruppo nello stesso periodo, cioè dal 15 gennaio al 15 marzo, possono riprodurre questi risultati mostrati nei sottogruppi [7].

Messaggi da portare a casa

Lo studio presentato ha evidenziato un aumento del rischio di mortalità intraospedaliera di circa 1,5 volte per i pazienti con COVID-19 omicron rispetto a quelli con influenza A/B, con un ricovero ospedaliero più breve con COVID-19.
Le analisi dei sottogruppi di coloro che sono stati ricoverati per (e non con) COVID-19 e influenza A/B mostrano differenze ancora maggiori, con un aumento della mortalità fino a 2,5 volte, confermando il risultato complessivo della popolazione.
Il tasso di ricoveri in unità di terapia intensiva (ICU) non era generalmente diverso, anche se un’analisi di sottogruppo ha mostrato che i ricoverati per (e non con) COVID-19 avevano circa 1,7 volte in più la probabilità di essere trasferiti in un’unità di terapia intensiva.
Mentre la mortalità all’inizio della pandemia con la variante alfa era fino al 13% [8], l’aumento dell’immunità dopo la vaccinazione e l’infezione (circa il 98% in Svizzera) ha portato a un calo significativo della mortalità, mentre la virulenza ha continuato a diminuire con l’omicron.
Lo studio presentato fornisce l’evidenza che la mortalità intraospedaliera (nei gruppi a rischio) rimane elevata con COVID-19 omicron , per cui i terapici specifici di COVID-19 (come nirmatrelvir, remdesivir, ecc.) potrebbero (potrebbero) fornire ulteriori benefici.

Letteratura:

Spinner C: Mortalità ospedaliera Covid-19. Uno sguardo alla situazione attuale. Disponibile all’indirizzo: https://medizinonline.com/krankenhaussterblichkeit-aufgrund-von-covid-19-ein-blick-in-die-aktuelle-situation.
Jørgensen SB, et al: Tassi di attacco secondario per le varianti Omicron e Delta del SARS-CoV-2 nelle famiglie norvegesi. JAMA 2022;
doi: 10.1001/jama.2022.3780.
Liu Y, Rocklöv J: Il numero riproduttivo effettivo della variante Omicron del SARS-CoV-2 è di diverse volte rispetto a Delta. Journal of Travel Medicine 2022; doi: https://doi.org/10.1093/jtm/taac037.
Kahn F, et al: Rischio di COVID-19 grave dalle varianti Delta e Omicron in relazione allo stato vaccinale, al sesso, all’età e alle comorbidità – risultati della sorveglianza della Svezia meridionale, da luglio 2021 a gennaio 2022. Euro Surveillance 2022; doi: 10.2807/1560-7917.ES.2022.27.9.2200121.
Burn-Murdoch J, Barnes O: Grazie ai vaccini e a Omicron, il Covid è ora meno letale dell’influenza in Inghilterra. Il Financial Times 2022. Disponibile presso:
www.ft.com/content/e26c93a0-90e7-4dec-a796-3e25e94bc59b.
Disponibile su: https://ourworldindata.org/coronavirus
Portmann L, et al: Esiti ospedalieri dell’infezione da SARS-CoV-2 variante Omicron acquisita in comunità rispetto all’infezione da influenza in Svizzera. JAMA 2023; doi: 10.1001/jamanetworkopen.2022.55599.
Fröhlich GM, et al: Esiti ospedalieri di COVID-19 acquisito in comunità rispetto all’influenza: approfondimenti dalla sorveglianza ospedaliera svizzera dell’influenza e di COVID-19. Euro Surveillance 2022; doi: www.eurosurveillance.org/content/10.2807/1560-7917.ES.2022.27.1.2001848.