Mortalidad hospitalaria - Una mirada a la situación actual

Un estudio de cohortes representativo con datos de más de 5.000 pacientes hospitalizados en Suiza muestra que, en comparación con la gripe A o B, la variante omicron de la corona se asoció a un riesgo de mortalidad 1,5 veces mayor. El Prof. Dr. Christoph Spinner, médico jefe de infectología clínica de la Klinikum rechts der Isar de la Universidad Técnica de Múnich, ofrece una visión general de la situación actual de la COVID en lo que respecta a la mortalidad hospitalaria [1].

Los coronavirus deben su nombre a las espinas en forma de corona de su superficie. Son virus de ácido ribonucleico envueltos y de cadena positiva (virus ARN) que son correspondientemente sensibles a las influencias medioambientales. Aunque, como todos los virus con envoltura, no pueden durar para siempre, los coronavirus humanos han desempeñado un papel importante como patógenos de las infecciones respiratorias estacionales durante bastante tiempo. Pueden provocar cuadros clínicos asociados a la gripe general, pero también a enfermedades respiratorias banales. El Síndrome Respiratorio de Oriente Medio (MERS) y el Coronavirus del Síndrome Respiratorio Agudo Severo (SARS-CoV-1) fueron algunos de los patógenos que causaron neumonía profunda con progresión grave de la enfermedad por primera vez en 2012 y 2002, respectivamente. Sin embargo, a diferencia del SARS-CoV-2, que también pertenece a la familia de los coronavirus beta y se observó por primera vez en diciembre de 2019, éstos se detuvieron por sí solos. Por regla general, todos los coronavirus tienen un hospedador natural en el que pueden replicarse de forma significativa y en una medida relevante antes de translocarse a hospedadores intermedios. Sin embargo, hasta la fecha no se ha podido aclarar de forma concluyente qué huésped intermediario introdujo las infecciones por SARS-CoV-2 en la humanidad y desencadenó así la pandemia de COVID-19.

Curso COVID 19 (Omicron)

Tras la fase de infección inicial, existe una especie de periodo de latencia en los primeros días, como ocurre con todas las variantes del virus del SRAS-CoV-2. Ahora se sabe que el periodo de incubación es de unos pocos días por término medio (de tres a cinco días) y que la enfermedad ya es infecciosa antes de la aparición de los síntomas. Camilla Rothe, del Instituto Tropical, ya describió este fenómeno durante el primer paciente fuera de Asia en la primavera de 2020. Como ya se sabe de otras enfermedades respiratorias, el SARS-CoV-2 también mostró infectividad después de uno o dos días antes de la aparición de los síntomas. Tras el periodo inicial de latencia e incubación de unos días a una semana, suele producirse una sintomatología de una semana que corresponde a una enfermedad respiratoria clásica con síntomas generales como fiebre, dolores musculares pero también síntomas respiratorios como es el caso de otras enfermedades respiratorias estacionales. La infecciosidad persiste unos días después de que hayan remitido los síntomas. Además, las infecciones también pueden ser transmitidas por los vacunados con la misma probabilidad que por los no vacunados, lo que convierte la transmisibilidad del SRAS-CoV-2 en un problema importante hasta la fecha, ya que el virus se transmite con mucha más facilidad que otras enfermedades respiratorias [2,3]. Los datos procedentes de Suecia muestran que los individuos no vacunados, en particular, corrían un riesgo relevante de sufrir un curso grave de COVID-19 con una probabilidad de hasta el 37%, mientras que la vacunación, en general, dio lugar a una credibilidad más marcada de la gravedad de la enfermedad en la población general [4].

La mortalidad por COVID-19 retrocedió claramente en el curso de la pandemia

Un artículo publicado en el Financial Times muestra que la mortalidad por COVID-19 cambió significativamente durante la pandemia. La mortalidad de la enfermedad por COVID-19 al inicio de la pandemia en julio de 2020 sigue siendo unas 20 veces superior a la mortalidad por gripe. Inmunizando principalmente a los llamados grupos vulnerables, al inicio de la disponibilidad de la campaña de vacunación a partir de finales de 2020 y principios de 2021, fue posible reducir la mortalidad a aproximadamente un factor de cinco de la gripe. Con la aplicación de la campaña de refuerzo, que fue necesaria en el transcurso de la campaña, también fue posible reducir aún más la mortalidad, y la menor virulencia del Omikron también hizo que el COVID-19 perdiera su terror y su peligrosidad. Los datos del Reino Unido muestran que en la actualidad la mortalidad por COVID-19 ha disminuido significativamente en comparación con la gripe [5].

Comparación de la mortalidad por COVID-19 con la cobertura de vacunación en tres países

La mortalidad por COVID-19 fue relevantemente alta al principio de la pandemia en los Estados Unidos de América, así como en Alemania y Japón. En el transcurso de la pandemia, la tasa de mortalidad cambió: mientras que la tasa de mortalidad en los Estados Unidos de América sigue rondando el 1% a mediados de 2023, ha caído muy por debajo del 0,5% en Alemania e incluso por debajo del 0,2% en Japón (Fig. 1 ) [6]. Esto se debe muy probablemente a la correlación entre la proporción de personas vacunadas en la población y la peligrosidad de la COVID-19, ya que más del 80% de las personas en Japón, más del 75% en Alemania y menos del 70% en los Estados Unidos de América han recibido una o más vacunas contra la COVID-19 (Fig. 2) [6].

Comparación de las hospitalizaciones por COVID-19 en cuatro países

Un vistazo a la tasa de hospitalización también muestra claras diferencias en los respectivos países. Mientras que en Suiza y en el Reino Unido de Inglaterra ya se observaron hospitalizaciones relevantes con el aumento de las infecciones al principio de la pandemia, en la primavera de 2020, en otros países no fue así en un principio. A medida que avanzaba la pandemia, se produjeron marcadas diferencias y las denominadas oleadas de hospitalización que a menudo se asociaban a casos de enfermedad. Lo que significa que el SRAS-CoV-2 es en realidad una enfermedad tipo brote asociada tanto a mortalidad como a hospitalizaciones (Fig. 3 ) [6].

Ratio de mortalidad y morbilidad relacionadas con el COVID-19 en comparación con la gripe.

Se realizó un estudio para analizar la mortalidad asociada al COVID-19 omicron en comparación con la mortalidad asociada a la gripe. Este estudio de cohortes multicéntrico retrospectivo incluyó datos de pacientes ingresados en uno de los 14 hospitales de Suiza, incluidos los cinco hospitales universitarios suizos. Siete centros recopilaron continuamente datos de todos los pacientes adultos hospitalizados por gripe A/B. Otros 14 centros recopilaron datos de todos los pacientes adultos hospitalizados por COVID-19. El criterio de valoración primario se definió como la mortalidad por todas las causas en el hospital. El criterio de valoración secundario fue el ingreso en la unidad de cuidados intensivos. Otros criterios de valoración exploratorios fueron las complicaciones cardiovasculares, pulmonares, renales o neurológicas durante la hospitalización o la duración de la estancia y el tratamiento antibiótico [7].

El estudio incluye a 2843 pacientes de 14 hospitales de agudos de Suiza con un diagnóstico confirmado de COVID-19 adquirida en la comunidad que fueron hospitalizados entre el 19 de febrero de 2020 y el 22 de julio de 2020. Esto corresponde al 50% de todas las hospitalizaciones registradas en Suiza durante este periodo. También incluye a 1331 pacientes con gripe A adquirida en la comunidad (96,4%) y 50 pacientes (3,6%) con gripe B adquirida en la comunidad de siete centros de Suiza que fueron hospitalizados entre el 26 de octubre de 2018 y el 26 de marzo de 2020. La mayoría de los pacientes con COVID-19 (87%) y los de gripe A/B (97%) fueron remitidos directamente a uno de los hospitales participantes. Los pacientes con COVID-19 eran más jóvenes (mediana de 67 años) que los pacientes con gripe A/B (mediana de 74 años) y un mayor porcentaje eran hombres (61%) que mujeres (48%) [7].

Mayor mortalidad intrahospitalaria con COVID-19 en comparación con la gripe

Aunque los datos anteriores han demostrado que la mortalidad asociada al COVID-19 ha seguido disminuyendo con el tiempo, este estudio sigue mostrando una diferencia relevante en el análisis univariante. Esto se debe a que la mortalidad intrahospitalaria del SRAS-CoV-2 Omicron es significativamente mayor, del 7%, en comparación con la de la gripe, del 4,4%. Un examen más detallado de los datos muestra que la mediana de la duración de la hospitalización con COVID-19 es ligeramente más corta que con la infección por gripe A/B, y no existen diferencias relevantes en la población global del estudio con respecto al ingreso en la UCI relacionado con COVID-19 o con la gripe. No obstante, la tasa de complicaciones de las infecciones por gripe A/B es significativamente mayor en comparación con la de la gripe por COVID-19 y si se examina con más detalle la distribución de la mortalidad intrahospitalaria de la gripe por COVID-19 en comparación con la de la gripe, se puede identificar un denominado cociente de riesgos específicos por causa (csHR) para la muerte intrahospitalaria por COVID-19 en comparación con la gripe de 1,93 [7].

Las investigaciones posteriores mostraron, entre otras cosas, un indicio de una mayor probabilidad diaria de muerte debida al COVID-19, por lo que se realizaron en consecuencia análisis mixtos que incluían los factores edad, sexo y contexto del hospital. Aquí, un análisis de la denominada razón de riesgo ajustada (sdHR) mostró un riesgo 1,54 veces mayor de muerte intrahospitalaria por COVID-19 en comparación con la gripe durante el tratamiento hospitalario con COVID-19 omicron [7].

Aumento significativo de la mortalidad y mayores tasas de ingreso en la UCI entre los hospitalizados por (y no con) COVID-19.

Los análisis de subgrupos de los hospitalizados por (y no con) COVID-19 y gripe A/B muestran una proporción significativamente mayor de hospitalizados por COVID-19 (49,6%) en comparación con la gripe (24%). Además, aquí se demostró por primera vez que la probabilidad de un ingreso en cuidados intensivos con COVID-19 omicron y una hospitalización asociada es también significativamente mayor que la probabilidad de un traslado a cuidados intensivos por y con infección gripal [7].

Un examen posterior de la sdHR para la muerte intrahospitalaria debida a la COVID-19 en comparación con los hospitalizados por gripe A/B mostró una probabilidad significativamente mayor con un riesgo de mortalidad 2,86 veces mayor para la muerte intrahospitalaria en comparación con la población general del estudio, y la probabilidad de traslado a cuidados intensivos debida a la COVID-19 hospitalizada también se incrementó de forma relevante en un factor de 1,69 en comparación con los hospitalizados por gripe. Los análisis de subgrupos adicionales que restringen la observación en este subgrupo durante el mismo periodo, es decir, del 15 de enero al 15 de marzo, pueden reproducir estos resultados mostrados en los subgrupos [7].

Mensajes para llevarse a casa

El estudio presentado mostró un riesgo aproximadamente 1,5 veces mayor de mortalidad intrahospitalaria para COVID-19 omicron en comparación con los pacientes de gripe A/B, con una hospitalización más corta con COVID-19.
Los análisis de subgrupos de los hospitalizados por (y no con) COVID-19 y gripe A/B muestran diferencias aún mayores de hasta 2,5 veces más de mortalidad, lo que confirma el resultado global de la población.
En general, la tasa de ingresos en la unidad de cuidados intensivos (UCI) no fue diferente, aunque un análisis de subgrupos mostró que los hospitalizados por (y no con) COVID-19 tenían aproximadamente 1,7 veces más probabilidades de ser trasladados a una UCI.
Mientras que la mortalidad al principio de la pandemia con la variante alfa era de hasta el 13% [8], el aumento de la inmunidad tras la vacunación y la infección (aproximadamente el 98% en Suiza) condujo a un descenso significativo de la mortalidad, mientras que la virulencia siguió disminuyendo con la omicrona.
El estudio presentado aporta pruebas de que la mortalidad intrahospitalaria (en los grupos de riesgo) sigue siendo elevada con COVID-19 omicron , por lo que la terapéutica específica de COVID-19 (como nirmatrelvir, remdesivir, etc.) podría (podríamos) aportar un beneficio adicional.

Literatura:

Spinner C: Covid-19. mortalidad hospitalaria – Una mirada a la situación actual. Disponible en: https://medizinonline.com/krankenhaussterblichkeit-aufgrund-von-covid-19-ein-blick-in-die-aktuelle-situation.
Jørgensen SB, et al: Tasas de ataques secundarios para las variantes Omicron y Delta del SARS-CoV-2 en hogares noruegos. JAMA 2022;
doi: 10.1001/jama.2022.3780.
Liu Y, Rocklöv J: El número reproductivo efectivo de la variante Omicron del SARS-CoV-2 es varias veces superior al Delta. Revista de Medicina del Viajero 2022; doi: https://doi.org/10.1093/jtm/taac037.
Kahn F, et al: Riesgo de COVID-19 grave de las variantes Delta y Omicron en relación con el estado de vacunación, el sexo, la edad y las comorbilidades – resultados de la vigilancia en el sur de Suecia, de julio de 2021 a enero de 2022. Euro Surveillance 2022; doi: 10.2807/1560-7917.ES.2022.27.9.2200121.
Burn-Murdoch J, Barnes O: Las vacunas y Omicron hacen que el Covid sea ahora menos mortal que la gripe en Inglaterra. El Financial Times 2022. Disponible en:
www.ft.com/content/e26c93a0-90e7-4dec-a796-3e25e94bc59b.
Disponible en: https://ourworldindata.org/coronavirus
Portmann L, et al: Resultados hospitalarios de la infección por la variante omicrónica del SARS-CoV-2 adquirida en la comunidad en comparación con la infección por gripe en Suiza. JAMA 2023; doi: 10.1001/jamanetworkopen.2022.55599.
Fröhlich GM, et al: Hospital outcomes of community-acquired COVID-19 versus influenza: Insights from the Swiss hospital-based surveillance of influenza and COVID-19. Euro Surveillance 2022; doi: www.eurosurveillance.org/content/10.2807/1560-7917.ES.2022.27.1.2001848.