L’ipertensione polmonare (PH) e le malattie associate sono ancora associate a una prognosi sfavorevole e a una ridotta aspettativa di vita.
Il Dipartimento di Pneumologia dell’Ospedale Universitario di Zurigo (USZ) conduce ricerche su varie forme e aspetti della PH. I risultati di queste indagini sono stati presentati al Congresso ERS 2023.
L’ipertensione polmonare è una condizione clinica complessa. La causa più comune è la cardiopatia sinistra. Tuttavia, si sa poco sull’epidemiologia e sulla prognosi della PH combinata post e precapillare (CpcPH). La dottoressa Anna Titz e i suoi colleghi sono andati a fondo della questione [1].
Il Registro svizzero della PH è una collaborazione di 13 ospedali svizzeri che è stata istituita nel 1998 e ha registrato i pazienti con ipertensione polmonare di nuova diagnosi dal 2000. I ricercatori hanno concentrato la loro analisi sui pazienti con ipertensione combinata post e precapillare, un sottogruppo di PH di gruppo 2 definito da una pressione di occlusione di >15 unità di Wood e una pressione di resistenza di >2 unità di Wood. L’obiettivo del loro studio era quello di valutare le caratteristiche basali della coorte e l’esito a lungo termine, di determinare una possibile associazione tra le variabili basali e la mortalità per tutte le cause, e di analizzare se la stratificazione di valutazione del rischio definita e validata per la PAH potesse essere applicabile.
Hanno condotto un’analisi retrospettiva della sopravvivenza del registro svizzero PH, che comprendeva i pazienti CpcPH registrati tra il 01/2001 e il 06/2019. Le caratteristiche basali del paziente (età, sesso, pressione media dell’arteria polmonare (mPAP), pressione di incuneamento dell’arteria polmonare (PAWP), resistenza vascolare polmonare (PVR) e i fattori di rischio, tra cui WHO-FC, distanza del cammino di 6 minuti (6MWD) e NT-proBNP, il trattamento, i giorni di follow-up e gli eventi (morte o perdita al follow-up) all’ultima visita sono stati analizzati utilizzando la regressione di Kaplan Meier e Cox.
La mPAP >46 mmHg era associata a una mortalità più elevata.
Sono stati inclusi 231 pazienti (59,3% donne, età 65±12 anni, mPAP 48±11 mmHg, PAWP 21±5 mmHg, PVR 7,2±4,8 WU). “Sorprendentemente, i nostri dati mostrano che il 47% della nostra coorte ha ricevuto farmaci mirati per la PH. È risaputo che le prove a favore dei farmaci mirati nei pazienti con PH di gruppo 2 sono scarse e contrastanti”, ha ricordato il dottor Titz. “I nostri dati dimostrano che non c’è una correlazione significativa tra i farmaci PH mirati e la sopravvivenza”.
Inoltre, l’analisi di Kaplan-Meier ha mostrato che le donne avevano una sopravvivenza significativamente più lunga rispetto alla media. Un valore di mPAP superiore a 46 mmHg era associato a un tasso di mortalità più elevato. Lo strumento di valutazione del rischio a quattro livelli è stato in grado di stratificare la sopravvivenza, mostrando che i pazienti ad alto rischio avevano una mortalità più elevata rispetto ai pazienti a rischio basso e intermedio. D’altra parte, non è stato possibile determinare un’influenza significativa dell’età o del PVR sulla sopravvivenza.
La stratificazione del rischio basata su fattori di rischio non invasivi come WHO-FC, 6MWD e NTproBNP, come proposto per l’ipertensione arteriosa polmonare, potrebbe essere utile per il trattamento di questi pazienti in futuro, ha concluso il dottor Titz.
Buona sopravvivenza a lungo termine nella CTEPH con PEA e BPA
Per i pazienti con ipertensione polmonare tromboembolica cronica (CTEPH), possono essere presi in considerazione diversi approcci terapeutici, che consistono nell’endarterectomia polmonare (PEA), nell’angioplastica polmonare con palloncino (BPA) e nella terapia farmacologica. Paula Appenzeller, USZ e Royal Papworth Hospital, Cambridge, e colleghi hanno valutato gli esiti a lungo termine di una coorte nazionale del Regno Unito tra il 2015 e il 2022, quando erano disponibili tutte e tre le opzioni di trattamento [2].
“La CTEPH è una forma di ipertensione polmonare precapillare che si verifica come complicanza acuta dell’embolia polmonare acuta. In passato, l’unico trattamento disponibile era l’endarterectomia polmonare chirurgica (PEA), che mira solo ai focolai prossimali della malattia. Tuttavia, ci sono sempre più pazienti con malattia distale, quindi l’angioplastica polmonare con palloncino (BPA) e la terapia farmacologica sono state introdotte di recente”, ha spiegato il pneumologo. Molti pazienti presentano quindi una sovrapposizione di malattia prossimale e distale, che rende necessario un approccio terapeutico multimodale. L’analisi dei ricercatori è stata effettuata presso il Royal Papworth Hospital NHS Foundation Trust di Cambridge, Regno Unito. Sono stati inclusi più di 1350 pazienti, con il gruppo PEA che rappresentava il gruppo più numeroso (n=1102). I gruppi PEA e BPA (n=121) erano coorti nazionali, in quanto la chirurgia e gli interventi nel Regno Unito sono eseguiti solo a Cambridge, mentre il gruppo non interventistico (n=143) era composto da un solo centro ed era altamente eterogeneo. Sono state incluse sia le condizioni non operabili chirurgicamente, sia i pazienti tecnicamente operabili ma con altri ostacoli all’intervento, come le co-morbilità. Una volta che ai pazienti nel Regno Unito è stata diagnosticata la CTEPH, i loro casi sono stati discussi in una riunione nazionale del team multidisciplinare CTEPH (MDT) in base alla distribuzione anatomica dei coaguli cronici e ai rischi e benefici individuali.
L’età all’inizio del trattamento era molto diversa nei tre gruppi: i partecipanti al gruppo PEA avevano in media 60 anni, 67 anni nella coorte BPA e 74 anni nel gruppo non interventistico. Inoltre, gli scienziati hanno scoperto che sia la PEA che il BPA hanno mostrato una riduzione della pressione arteriosa polmonare media e della resistenza vascolare polmonare al follow-up. Tuttavia, sebbene la PEA sembri causare una maggiore riduzione dell’emodinamica, i risultati funzionali in termini di sintomi e di test del cammino di 6 minuti erano identici a quelli del gruppo BPA.
Il tasso di sopravvivenza a 3 anni è stato del 91% per la coorte PEA, del 96% per il gruppo BPA e del 64% per il gruppo non interventistico. BPA e PEA non mostrano quindi alcuna differenza significativa nel tasso di sopravvivenza dopo tre anni (Fig. 1). “Se osserviamo la curva, possiamo notare un calo iniziale subito dopo l’inizio dell’intervento nel gruppo PEA, dovuto principalmente a decessi precoci dopo l’operazione”, ha spiegato Appenzeller. Non c’è stata alcuna differenza nel tasso di sopravvivenza dei pazienti deceduti prima della prima visita di follow-up (95% vs. 96%).
Appenzeller conclude che si possono osservare eccellenti tassi di sopravvivenza a lungo termine nei pazienti con CTEPH che sono stati trattati con un intervento. Tra i pazienti indirizzati all’MTD nazionale CTEPH, la maggior parte aveva una malattia prossimale, quindi l’82% ha ricevuto la PEA come trattamento. Per offrire un trattamento multimodale e ottimizzare l’esito per il singolo paziente, è necessario un MDT esperto per la selezione della terapia, poiché i trattamenti possono essere utilizzati uno accanto all’altro, ma non sono intercambiabili in quanto mirano a distribuzioni diverse della malattia.
I pazienti con PVD stabile tollerano le alte quote
I viaggi nelle zone turistiche ad alta quota stanno diventando sempre più popolari, anche tra i gruppi potenzialmente vulnerabili, come le persone con ipertensione polmonare precapillare dovuta alla malattia vascolare polmonare (PVD). Ci sono poche prove sulla necessità di consigliare i pazienti con PVD per i loro prossimi viaggi ad alta quota.
Simon Raphael Schneider e colleghi hanno studiato gli effetti negativi sulla salute legati all’altitudine (ARAHE) durante un pernottamento a 2500 metri di altitudine e se l’ossigeno supplementare inverte gli effetti dell’altitudine. I partecipanti sono stati esaminati prima ad una bassa altitudine a Zurigo (470 m) e poi ad un’altitudine di 2500 m sul Säntis o viceversa.
Nel loro studio randomizzato cross-over, i ricercatori hanno infine incluso 27 pazienti stabili (44% donne) con PVD (compresa l’ipertensione arteriosa polmonare o l’ipertensione polmonare cronica tromboembolica) e li hanno esposti a un’altitudine di 2500 m per circa 30 ore. L’ARAHE che ha richiesto la terapia con O2 è stata definita come ipossiemia grave (SpO2 <80% per >30 min). Il secondo giorno in quota, è stata esaminata la funzione del cuore destro con l’ecocardiografia, il mal di montagna acuto (AMS) e i gas del sangue arterioso, tra le altre cose.
I pazienti che presentavano una grave ipossiemia sono stati trattati con ossigeno supplementare e l’endpoint secondario era se l’ossigeno supplementare migliorava l’ossigenazione e i valori emodinamici del cuore destro a riposo e sulla distanza del cammino di 6 minuti. In totale, i ricercatori hanno studiato 65 pazienti, tra cui 27 pazienti stabili con PVD, 12 dei quali erano donne e la maggior parte erano di classe NYHA (New York Heart Association) II. Un totale di dieci pazienti ha sofferto di grave ipossiemia (SPO2 <80% >30 min): uno dopo diverse ore in quota e la maggior parte all’inizio della prima notte a 2500 m. Sette pazienti hanno sofferto di mal di montagna acuto (AMS). Fortunatamente, nessuno di loro ha dovuto essere evacuato o ha voluto scendere prima del previsto. Questo ha permesso loro di continuare con l’ossigeno aggiuntivo e di eseguire tutti i test con l’ossigeno.
L’analisi dei gas nel sangue arterioso ha rivelato che i pazienti che hanno ricevuto ossigeno supplementare in quota avevano un contenuto di ossigeno significativamente più basso, ma anche una PaO2 più bassa e un contenuto di anidride carbonica(CO2) significativamente più alto anche a bassa quota a Zurigo. D’altra parte, i pazienti che non hanno ricevuto ossigeno in quota avevano una forte tendenza all’alcalosi respiratoria a 2500 metri. “Possiamo quindi concludere che i pazienti che hanno ricevuto l’ossigeno ne hanno tratto beneficio”.
Osservando i valori emodinamici, che sono stati misurati anche il secondo giorno durante la fase di riposo in quota, non c’è stato alcun cambiamento significativo nella frequenza cardiaca e nel gradiente di pressione tricuspidale nei pazienti che hanno ricevuto ossigeno supplementare. Nei pazienti che non hanno ricevuto ossigeno supplementare, la frequenza cardiaca è cambiata, ma anche il gradiente di pressione tricuspidale è aumentato.
“Per riassumere, possiamo quindi affermare che i pazienti stabili con PVD che sono stati esposti per due giorni a 2500 m per un massimo di 30 ore tollerano soggettivamente abbastanza bene questa altitudine”, dice il pneumologo. Tuttavia, più di un terzo (37%) dei pazienti ha sperimentato una grave ipossiemia, che è stato possibile correggere con ossigeno supplementare. Sono state osservate differenze fisiologiche significative tra 470 m e 2500 m nei pazienti non ipossiemici, ma non più nei pazienti che hanno ricevuto O2.
Congresso: ERS 2023
Fonte: Congresso internazionale della European Respiratory Society (ERS) 2023, Milano; Sessione “Novità nella gestione dell’ipertensione polmonare”; 10/09/2023.
- Titz A: Esito a lungo termine dei pazienti con ipertensione polmonare combinata post e precapillare (Presentazione ID 747).
- Appenzeller P: Esito a lungo termine nell’ipertensione polmonare cronica tromboembolica nell’era del trattamento multimodale: un’analisi di coorte nazionale del Regno Unito (ID presentazione 741).
- Schneider SR: Effetto avverso correlato all’altitudine e beneficio terapeutico dell’ossigeno supplementare nei pazienti con malattia vascolare polmonare durante un pernottamento a 2500 m (Presentazione ID 748).
InFo PNEUMOLOGIE & ALLERGOLOGIE 2023; 5(4): 22–24
