I risultati dello studio IMS III mostrano che la terapia endovascolare per l’ictus acuto non è ancora matura. A prescindere da questo, sottolineano ancora una volta il fattore tempo nel trattamento dell’ictus. Anche i risultati dello studio DESTINY II sull’emicraniectomia profilattica nelle persone di età superiore ai 60 anni fanno discutere.
L’estensione della finestra temporale per la lisi i.v. (IVT) da 3 a 4,5 ore è stato l’ultimo cambiamento significativo nella terapia dell’ictus. Con i risultati dello studio IMS III pubblicati nel 2013, ora ci sono novità sul trattamento endovascolare dell’ictus [1].
Finora non esistono standard che definiscano la procedura endovascolare. Di norma, le occlusioni dei grandi vasi cerebrali di base comportano una combinazione di IVT e intervento endovascolare (EVT) – questo può essere la trombolisi farmacologica i.a. o la trombectomia meccanica. Lo studio internazionale, randomizzato, in aperto di fase III ha confrontato l’efficacia del trattamento combinato (IVT più successiva EVT) con la sola IVT nei pazienti con deficit neurologico da moderato a grave che avevano ricevuto IVT entro tre ore dall’inizio dei sintomi. L’endpoint primario dello studio era un punteggio di 2 o meno sulla Scala Rankin modificata (mRS) 90 giorni dopo il trattamento. Dopo che sono stati trattati più di due terzi dei 900 partecipanti previsti, lo studio è stato interrotto a causa della mancanza di differenze tra le terapie confrontate (40,8% IVT + EVT, 38,7% IVT). Tuttavia, c’è stata una tendenza positiva verso il trattamento combinato quando il trattamento è stato iniziato entro due ore dalla comparsa dei sintomi. Più tempo era trascorso fino all’inizio del trattamento, più i risultati erano a favore dell’IVT.
“Un risultato del genere non era atteso”, ha detto il Prof. Andreas Luft, MD, Capo del Centro Ictus presso il Dipartimento di Neurologia dell’Ospedale Universitario di Zurigo. Sulla base degli studi sulla monoterapia i.a., finora si è ipotizzato che anche i pazienti ricoverati al di fuori di una finestra temporale di 4,5 ore traggano beneficio dal trattamento endovascolare. Questo studio dimostra ora che la probabilità di un esito positivo dipende fortemente anche dal tempo dell’intervento endovascolare. Il coordinamento lungo del team di trattamento per l’intervento endovascolare può aver avuto un impatto negativo sull’esito dello studio.
Tra gli importanti risultati secondari dello studio vi è l’informazione che la localizzazione dell’occlusione è un criterio importante per l’indicazione della lisi. Ad esempio, nel caso di un’occlusione dell’A. cerebri media (ACM), è stato raggiunto un tasso di ricanalizzazione più elevato con il trattamento combinato rispetto alla sola IVT. Tuttavia, questo non ha portato a un risultato migliore. La situazione era diversa per le occlusioni in tandem della carotide interna e dell’ACM, nonché per le occlusioni del T carotideo: “Qui è stato dimostrato che la lisi potrebbe essere un intervento utile in termini di risultato funzionale”, afferma il Prof. Luft. In linea di principio, prima di considerare i pro e i contro di una TEV, dovrebbe essere disponibile la diagnosi corretta, cioè almeno un’angiografia TC.
Emicraniectomia profilattica
Per prevenire l’erniazione transtentoriale o transforaminale, che si teme nelle occlusioni maligne dell’ACM, dal 2007 si esegue un’emicraniectomia nei pazienti di età inferiore ai 60 anni come misura profilattica precoce. Una meta-analisi degli studi DESTINY I, DECIMAL e HAMLET (tutti e tre terminati prematuramente) aveva dimostrato che l’emicraniectomia precoce portava a una riduzione significativa della mortalità e a un miglioramento dell’esito [2]. Sebbene circa la metà di tutti gli ictus maligni si verifichi in persone di età superiore ai 60 anni, il beneficio di tale misura nei pazienti anziani non è stato finora dimostrato. Con i dati dello studio DESTINY-II presentati alla 22esima Conferenza europea sull’ictus a Londra, questa domanda potrebbe ora trovare una risposta [3]: I risultati dello studio prospettico – che è stato anche interrotto prematuramente – si riferiscono alla valutazione dei dati di 80 pazienti che sono stati randomizzati 1:1 e sono stati trattati in modo conservativo (misure di abbassamento della pressione intracranica) o hanno ricevuto in aggiunta un’emicraniectomia entro 48 ore. L’endpoint primario dello studio era l’esito funzionale (mRS) dopo sei mesi. Un rankin di 0-4 è stato considerato un successo del trattamento, valori di 5-6 un fallimento del trattamento.
I risultati hanno mostrato che l’emicraniectomia profilattica ha ridotto il rischio assoluto di un rankin di 5-6 del 24,9%. Tuttavia, ha anche mostrato che un numero significativamente maggiore di pazienti è sopravvissuto all’intervento combinato con un rankin di 4 (34,7% contro 12,7%). Un Rankin di 4 significa che la persona non è deambulante e richiede un’assistenza intensiva a casa o in una casa di cura. “Così si salva la vita di molte più persone, che però sopravvivono con gravi disabilità”, afferma il Prof. Luft. Anche con i risultati dello studio DESTINY-II, la decisione sul giusto trattamento dei pazienti anziani con un insulto MCA maligno è una domanda eticamente difficile e può essere risolta solo in casi individuali.
Fonte: 18° Zurich Cardiovascular Day, 5 dicembre 2013, World Trade Center, Oerlikon.
Letteratura:
- Broderick JP, et al: Terapia endovascolare dopo t-PA endovenoso rispetto al solo t-PA per l’ictus. NEJM 2013; 368(10): 893-903.
- Vahedi K, et al: Chirurgia decompressiva precoce nell’infarto maligno dell’arteria cerebrale media: un’analisi congiunta di tre studi randomizzati e controllati. Lancet Neurol 2007; 6(3): 215-222.
- Jüttler E, et al.: DESTINY II – Chirurgia decompressiva per il trattamento dell’infarto maligno dell’arteria cerebrale media. Risultati primari e a un anno di uno studio interventistico randomizzato e controllato in pazienti di età superiore ai 60 anni. Cerebrovasc Dis 2013; 35 (suppl 3): 192.
CARDIOVASC 2014; 13(1): 18-19
