Le forme pustolose della psoriasi sono relativamente rare. Una mutazione IL-36RN è più comune nel sottotipo generalizzato (GPP) che nel sottotipo ristretto palmoplantare (PPP). Entrambe le entità patologiche possono manifestarsi indipendentemente dalla psoriasi vulgaris. A differenza della GPP, la PPP ha un’associazione con il consumo di nicotina. Questo e molti altri fatti interessanti su queste malattie autoinfiammatorie della pelle sono stati presentati dal Prof. Dr. Alexander Navarini, Ospedale Universitario di Basilea, in occasione dello Swiss Derma Day.
L’interesse per la psoriasi pustolosa è aumentato enormemente negli ultimi dieci anni, ha riferito il Prof. Navarini [1]. Nel 2017, ERASPEN (European Rare And Severe Psoriasis Expert Network) ha pubblicato un consenso europeo per i criteri clinici della psoriasi pustolosa palmoplantare (PPP) e della psoriasi pustolosa generalizzata (GPP) [2]. Da allora, la ricerca intensiva è proseguita e ha portato all’autorizzazione all’immissione in commercio di un nuovo principio attivo biologico presso il GPP [3,4]. L’autorizzazione di spesolimab (Spevigo®) si è basata sullo studio Effisayil-1 [4]. Secondo uno studio in cui sono stati inclusi 863 pazienti con forme pustolose di psoriasi, l’età media alla prima manifestazione della GPP era di 31,0 ± 19,7 anni, leggermente inferiore a quella della PPP (43,7 ± 14,4 anni) [8].
Psoriasi palmoplantare pustolosa
Secondo ERASPEN, la PPP è definita come pustole epidermiche primarie persistenti (>3 mesi), sterili e macroscopicamente visibili nell’area dei palmi delle mani e/o delle piante dei piedi (Fig. 1) . In circa il 60% dei pazienti, sono colpiti sia le mani che i piedi e circa il 10% presenta anche pustole nella regione ungueale [1,5]. “In termini di sintomi, il dolore è la cosa più importante alla prima presentazione, e circa un quinto ha persino difficoltà a lavorare con mani e piedi”, ha riferito il relatore [1,5]. L’artralgia colpisce il 13% dei pazienti con PPP e il 15% mostra una coincidenza con la psoriasi a placche su [1,5]. Di questi, circa un quarto ha anche l’artrite psoriasica (PsA). Il Prof. Navarini consiglia di fare un’anamnesi completa della psoriasi [1].
Le pustole si presentano trasgredienti o isolate nella PPP, il modello di distribuzione è spesso bilaterale e simmetrico. Il 40% dei pazienti ha ricadute ricorrenti, il 60% ha un decorso cronico costante [1,5]. “Ci sono diversi gradi di intensità”, ha spiegato il relatore [1]. Con il progredire della malattia, le vescicole diventano più grandi e possono confluire per formare laghi di pus (Fig. 2) . Inizialmente, le pustole hanno un colore biancastro, che con il tempo diventa giallastro e poi brunastro. “Se si forma un lago di pus che ha riempito l’intero strato subcorneale, questo è restrittivo in termini di elasticità, si lacera e può emergere un’epidermide fresca al di sotto”, ha spiegato il Prof. Navarini [1]. Le mutazioni sono presenti in meno del 5% dei casi di PPP. Circa tre quarti delle persone affette da PPP sono donne e circa il 60% sono fumatori attivi. Lo stress, le infezioni e alcuni farmaci (ad esempio, litio, inibitori del TNF-alfa) sono altri fattori scatenanti [6].
La distinzione tra i sottotipi A (Andrews) e B (Barber) di PPP è oggetto di un dibattito controverso. Le diagnosi differenziali più importanti della PPP sono riportate nella Panoramica 1. A differenza della GPP, una strategia terapeutica diretta contro l’IL-36 non si è ancora dimostrata un successo clamoroso nella PPP [1].
Psoriasi pustolosa generalizzata
Rispetto alla PPP, la GPP (Fig. 3) si verifica meno frequentemente. Le pustole primarie sterili macroscopicamente visibili, non follicolari, si manifestano solitamente sulla pelle eritematosa non acrale – ad eccezione dei casi in cui la formazione di pustole è limitata alle placche psoriasiche (“psoriasi cum pustulatione”). “Le pustole si trovano tipicamente sul tronco, sulle estremità e nelle pieghe flessorie”, ha spiegato il Prof. Navarini [1]. In una sottoclassificazione, si può distinguere tra GPP con e senza infiammazione sistemica e con e senza psoriasi vulgaris. Circa un quarto dei pazienti con GPP ha una storia di psoriasi a placche [1,7]. Il decorso clinico della GPP è eterogeneo; si distingue tra una forma intermittente (>1 episodio) e una forma persistente [1]. Gli episodi di GPP si verificano in genere all’improvviso e durano da 10 giorni a 4 settimane circa. La gravità dei sintomi può variare ad ogni episodio.
Dagli studi di coorte si sa che almeno il 50% dei pazienti con GPP presenta una mutazione IL-36RN. Questa mutazione è solitamente presente nel 30% dei pazienti in cui la GPP si manifesta nel primo anno di vita. Il farmaco biologico spesolimab (Spevigo®) agisce sulla via di segnalazione dell’IL-36 [3]. Negli studi di approvazione clinica, più della metà dei pazienti ha mostrato una scomparsa completa di tutte le pustole entro una settimana, ha spiegato il Prof. Navarini [1,4].
L’infiammazione sistemica è presente in circa tre quarti delle persone affette da GPP. I sintomi infiammatori sistemici sono febbre (>38°C), malessere, leucocitosi, aumento della proteina C-reattiva (CRP). In termini di coinvolgimento degli organi, possono essere coinvolti il fegato o i reni, ma anche i sistemi respiratorio e cardiovascolare, che possono portare alla morte, secondo il relatore [1].
L’AGEP è la diagnosi differenziale più importante della GPP [1]. Questo quadro clinico è più frequente della GPP e richiede una strategia terapeutica diversa. Oltre alle altre diagnosi differenziali illustrate nella panoramica 2, anche le infezioni virali possono essere associate a manifestazioni pustolose.
Come per la PPP, c’è una predominanza di donne nella GPP, ma questo è meno chiaro (circa 55-67% di donne) [1,7]. Non c’è associazione con il fumo; molti pazienti non hanno mai fumato. Oltre all’associazione con fattori genetici, lo stress (65%), le infezioni (53%), i farmaci (28%) e la gravidanza (<10%) sono fattori scatenanti noti [1,7]. Oltre alla PPP e alla GPP, l’acrodermatite continua suppurativa Hallopeau è anche classificata come una forma pustolosa di psoriasi [2]. Si tratta di una malattia rara, infiammatoria, spesso cronica, pustolosa della pelle e del letto ungueale delle falangi distali [1].
Letteratura:
- “Psoriasi pustolosa”, Prof. Dr. A. Navarini, Dermatosi infiammatorie, Swiss Derma Day e STI recensioni e aggiornamenti, 11.01.2024.
- Navarini AA, et al: Rete ERASPEN. Dichiarazione di consenso europea sui fenotipi della psoriasi pustolosa. JEADV 2017; 31(11): 1792-1799.
- Swissmedic: Informazioni sui medicinali, www.swissmedicinfo.ch,(ultimo accesso 13.03.2024)
- Bachelez H, et al: Investigatori dello Studio Effisayil 1. Studio di Spesolimab per la Psoriasi Pustolosa Generalizzata. N Engl J Med 2021; 385(26): 2431-2440.
- Noe MH, et al: Valutazione di una serie di casi di pazienti con pustolosi palmoplantare negli Stati Uniti. JAMA Dermatol 2022; 158(1): 68-72.
- Genovese G, et al: Psoriasi pustolosa: dalla fisiopatologia al trattamento. Biomedicine 2021; 9(12): 1746.
- Kharawala S, et al: L’onere clinico, umanistico ed economico della psoriasi pustolosa generalizzata: una revisione strutturata. Expert Rev Clin Immunol 2020; 16(3): 239-252.
- Twelves S, et al: Differenze cliniche e genetiche tra i sottotipi di psoriasi pustolosa. J Allergy Clin Immunol 2019; 143: 1021-1026.
DERMATOLOGIE PRAXIS 2024; 34(2): 32-33 (pubblicato il 26.4.24, prima della stampa)
