Las formas pustulosas de psoriasis son relativamente raras. Una mutación de IL-36RN es más frecuente en el subtipo generalizado (GPP) que en el subtipo palmoplantar restringido (PPP). Ambas entidades patológicas pueden aparecer independientemente de la psoriasis vulgar. A diferencia de la GPP, la PPP presenta una asociación con el consumo de nicotina. Este y otros muchos datos interesantes sobre estas enfermedades autoinflamatorias de la piel fueron presentados por el Prof. Dr. Alexander Navarini, del Hospital Universitario de Basilea, en el Día Suizo del Derma.
El interés por la psoriasis pustulosa ha aumentado enormemente en los últimos diez años, informó el Prof. Navarini [1]. En 2017, ERASPEN (European Rare And Severe Psoriasis Expert Network) publicó un consenso europeo para los criterios clínicos de la psoriasis pustulosa palmoplantar (PPP) y la psoriasis pustulosa generalizada (GPP) [2]. Desde entonces, se ha seguido investigando intensamente, lo que ha dado lugar a la autorización de comercialización de un nuevo ingrediente activo biológico en el GPP [3,4]. La autorización del espesolimab (Spevigo®) se basó en el estudio Effisayil-1 [4]. Según un estudio en el que se incluyeron 863 pacientes con formas pustulosas de psoriasis, la edad media a la primera manifestación de la GPP era de 31,0 ± 19,7 años, ligeramente inferior a la de la PPP (43,7 ± 14,4 años) [8].
Psoriasis pustulosa palmoplantar
Según ERASPEN, la APP se define como pústulas epidérmicas primarias persistentes (>3 meses), macroscópicamente visibles en la zona de las palmas de las manos y/o las plantas de los pies (Fig. 1) . En aproximadamente el 60% de los pacientes, tanto las manos como los pies están afectados y alrededor del 10% también presentan pústulas en la región ungueal [1,5]. “En cuanto a los síntomas, el dolor es lo más importante en la primera presentación, y alrededor de una quinta parte tiene incluso dificultades para trabajar con las manos y los pies”, informó el ponente [1,5]. La artralgia afecta al 13% de los pacientes con APP y el 15% muestra una coincidencia con la psoriasis en placas en [1,5]. De ellos, alrededor de una cuarta parte padece también artritis psoriásica (APs). El profesor Navarini aconseja realizar un historial completo de la psoriasis [1].
Las pústulas aparecen transgredidas o aisladas en la PPP, el patrón de distribución suele ser bilateral y simétrico. El 40% de los pacientes presentan recaídas recurrentes, el 60% tienen un curso crónico constante [1,5]. “Hay diferentes grados de intensidad”, explicó el ponente [1]. En el curso de la enfermedad, las vesículas aumentan de tamaño y pueden confluir formando lagos de pus (Fig. 2) . Inicialmente, las pústulas son de color blanquecino, volviéndose amarillentas con el tiempo y luego parduscas. “Si se forma un lago de pus que ha llenado todo el estrato subcorneal, éste es restrictivo en términos de elasticidad, se desgarra y puede emerger una epidermis fresca por debajo”, explicó el profesor Navarini [1]. Las mutaciones están presentes en menos del 5% de los casos de APP. Alrededor de tres cuartas partes de los enfermos de APP son mujeres y cerca del 60% son fumadores activos. El estrés, las infecciones y ciertos medicamentos (por ejemplo, el litio, los inhibidores del TNF-alfa) son otros factores desencadenantes [6].
La distinción entre los subtipos A (Andrews) y B (Barber) de la APP es objeto de un controvertido debate. Los diagnósticos diferenciales más importantes de la PPP se muestran en el cuadro 1. A diferencia de la GPP, la estrategia terapéutica dirigida contra la IL-36 aún no ha demostrado ser un éxito rotundo en la PPP [1].
Psoriasis pustulosa generalizada
En comparación con la PPP, la GPP (Fig. 3) se da con menos frecuencia. Las pústulas primarias no foliculares, estériles y visibles macroscópicamente, suelen manifestarse en la piel eritematosa no acral, a excepción de los casos en los que la formación de pústulas se limita a las placas psoriásicas (“psoriasis cum pustulatione”). “Las pústulas suelen aparecer en el tronco, las extremidades y en los pliegues de flexión”, explica el profesor Navarini [1]. En una subclasificación, puede distinguirse entre GPP con vs. sin inflamación sistémica y con vs. sin psoriasis vulgaris. Aproximadamente una cuarta parte de los pacientes con GPP tienen antecedentes de psoriasis en placas [1,7]. El curso clínico de la GPP es heterogéneo; se distingue entre una forma intermitente (>1 episodio) y una forma persistente [1]. Los episodios de GPP suelen producirse de forma abrupta y duran aproximadamente entre 10 días y 4 semanas. La gravedad de los síntomas puede variar con cada episodio.
Se sabe por estudios de cohortes que al menos el 50% de los pacientes con GPP tienen una mutación IL-36RN. Esta mutación suele estar presente en el 30% de los pacientes en los que la GPP aparece en el primer año de vida. El biológico spesolimab (Spevigo®) se dirige a la vía de señalización de la IL-36 [3]. En los estudios de aprobación clínica, más de la mitad de los pacientes mostraron una desaparición completa de todas las pústulas en el plazo de una semana, explicó el profesor Navarini [1,4].
La inflamación sistémica está presente en alrededor de tres cuartas partes de los enfermos de GPP. Los síntomas inflamatorios sistémicos son fiebre (>38°C), malestar, leucocitosis, elevación de la proteína C reactiva (PCR). En cuanto a la afectación de órganos, pueden verse afectados el hígado o los riñones, pero también los sistemas respiratorio y cardiovascular, lo que puede conducir a la muerte, según el ponente [1].
La AGEP es el diagnóstico diferencial más importante de la GPP [1]. Este cuadro clínico es más frecuente que la GPP y requiere una estrategia terapéutica diferente. Además de los otros diagnósticos diferenciales mostrados en el Panorama 2, las infecciones víricas también pueden asociarse a manifestaciones pustulosas.
Al igual que en la PPP, en la GPP predominan las mujeres, pero esto es menos claro (aprox. 55-67% de mujeres) [1,7]. No existe ninguna asociación con el tabaquismo; muchos pacientes nunca han fumado. Además de la asociación con factores genéticos, el estrés (65%), las infecciones (53%), la medicación (28%) y el embarazo (<10%) son factores desencadenantes conocidos [1,7]. Además de la PPP y la GPP, la acrodermatitis continua supurativa Hallopeau también se clasifica como una forma pustulosa de psoriasis [2]. Se trata de una enfermedad cutánea y del lecho ungueal rara, inflamatoria, a menudo crónica y pustulosa de las falanges distales [1].
Literatura:
- “Psoriasis pustulosa”, Prof. Dr. A. Navarini, Dermatosis inflamatorias, Día Suizo del Derma y revisiones y actualizaciones de la CTI, 11.01.2024.
- Navarini AA, et al: Red ERASPEN. Declaración de consenso europeo sobre los fenotipos de la psoriasis pustulosa. JEADV 2017; 31(11): 1792-1799.
- Swissmedic: Información sobre medicamentos, www.swissmedicinfo.ch,(último acceso 13.03.2024)
- Bachelez H, et al: Investigadores del ensayo Effisayil 1. Ensayo de espesolimab para la psoriasis pustular generalizada. N Engl J Med 2021; 385(26): 2431-2440.
- Noe MH, et al: Evaluación de una serie de casos de pacientes con pustulosis palmoplantar en Estados Unidos. JAMA Dermatol 2022; 158(1): 68-72.
- Genovese G, et al: Psoriasis pustulosa: de la fisiopatología al tratamiento. Biomedicinas 2021; 9(12): 1746.
- Kharawala S, et al: La carga clínica, humanística y económica de la psoriasis pustulosa generalizada: una revisión estructurada. Expert Rev Clin Immunol 2020; 16(3): 239-252.
- Twelves S, et al: Diferencias clínicas y genéticas entre los subtipos de psoriasis pustulosa. J Allergy Clin Immunol 2019; 143: 1021-1026.
DERMATOLOGIE PRAXIS 2024; 34(2): 32-33 (publicado el 26.4.24, antes de impresión)
