Le attuali linee guida ESC si concentrano sull’importanza dello stato del ferro nei pazienti con insufficienza cardiaca. La carenza di ferro è associata a una riduzione delle prestazioni fisiche e della qualità della vita, indipendentemente dall’anemia. La Società Europea di Cardiologia raccomanda quindi di compensare la carenza di ferro in tutti i pazienti affetti da insufficienza cardiaca con una sostituzione per via endovenosa. La terapia di ferro orale di solito non è sufficiente a reintegrare le riserve di ferro.
Secondo un ampio studio europeo, un paziente su due con insufficienza cardiaca cronica è affetto da carenza di ferro, con una correlazione positiva della frequenza con la gravità dell’insufficienza cardiaca [1]. Questo ha un impatto significativo sull’ospedalizzazione e sulla mortalità. Questo perché il ferro svolge un ruolo centrale nella regolazione della funzione cardiaca e dei muscoli periferici. La carenza di ferro rende generalmente l’organismo dei pazienti, che spesso sono anche gravati da pressione alta, più suscettibile alle malattie. In secondo luogo, uno stato di ferro cronicamente basso può aggravare l’insufficienza cardiaca. Il controllo di routine del metabolismo del ferro è quindi particolarmente importante nei pazienti con insufficienza cardiaca.
C’è una carenza di ferro?
La carenza di ferro è definita come una riduzione del ferro totale del corpo. L’anemia da carenza di ferro è presente solo se la concentrazione di emoglobina scende al di sotto del valore normale specifico per l’età o il sesso a causa della carenza di ferro. La carenza di ferro è causata da uno squilibrio tra l’assunzione di ferro e la richiesta di ferro. La causa può essere l’insufficiente apporto di ferro nella dieta, da un lato, o l’aumento della richiesta o la perdita di ferro, dall’altro [2]. Le cause più comuni di carenza di ferro sono l’aumento della perdita o del consumo dovuto all’aumento del sanguinamento mestruale e la malnutrizione. I disturbi da riassorbimento, invece, sono rari.
Si distinguono le seguenti tre fasi della carenza di ferro [1,6]:
- Carenza di ferro non anemica:
Hb e MCV normali, ferritina diminuita; nessun effetto sull’ematopoiesi. - Carenza di ferro non anemica con microcitosi e/o ipocromia:
Hb normale, ferritina, MCV e MCH diminuiti; l’ematopoiesi e i processi metabolici dipendenti dal ferro possono essere compromessi. - Anemia da carenza di ferro:
Hb <12 g/dl (donne) o <13 g/dl (uomini), MCV, MCH e conta eritrocitaria ridotta.
Alla luce dell’esperienza relativa alla morbilità e all’ospedalizzazione, si è cercato di capire in che misura la terapia della carenza di ferro possa avere un effetto anche sull’insufficienza cardiaca.
La terapia di ferro per via endovenosa è di provata efficacia
Qualche anno fa, uno studio ha dimostrato che la sostituzione del ferro per via endovenosa aveva effetti positivi sulle prestazioni, sui disturbi e sulla qualità della vita, con una riduzione dei tassi di ospedalizzazione e nessun effetto collaterale grave [3]. Allo stesso modo, i pazienti potrebbero essere classificati più in basso nella classificazione NYHA. Nel frattempo, questi risultati sono stati confermati da ulteriori studi. In uno studio pubblicato nel 2020, 1132 pazienti che necessitavano di un trattamento ospedaliero per un’insufficienza cardiaca acuta e a cui era stata diagnosticata una carenza di ferro hanno ricevuto almeno due iniezioni di carbossimaltosio di ferro oppure un placebo [4]. L’endpoint primario combinato era l’ospedalizzazione per insufficienza cardiaca e la morte cardiovascolare. Nel corso di 52 settimane, la terapia con ferro ha ridotto questo dato del 21%. I risultati positivi hanno spinto il gruppo delle linee guida a rivedere la precedente raccomandazione. Dal 2016, la somministrazione i.v. di ferro carbossimaltosio deve essere presa in considerazione nei pazienti sintomatici (ferritina sierica <100 µg/L o ferritina: 100-299 µg/L e saturazione della transferrina <20%) (raccomandazione di classe IIa A). Le linee guida ESC aggiornate nel 2021 hanno presentato questo aspetto in modo più differenziato [5]:
- Lo stato del ferro deve essere controllato regolarmente in tutti i pazienti con insufficienza cardiaca.
- Nei pazienti sintomatici con insufficienza cardiaca (LVEF <45%) con carenza di ferro, la terapia con ferro deve essere presa in considerazione per alleviare i sintomi dell’insufficienza cardiaca e migliorare le prestazioni fisiche e la qualità della vita.
- Nei pazienti sintomatici con HI (LVEF <50%) e carenza di ferro che sono stati recentemente ricoverati per insufficienza cardiaca, il trattamento deve essere preso in considerazione per ridurre il rischio di ricoveri per insufficienza cardiaca.
Poiché le prove cliniche di studi clinici randomizzati che hanno esaminato l’uso del ferro orale in questa clientela sono limitate e i risultati non hanno migliorato le prestazioni fisiche né hanno mostrato una sufficiente reintegrazione delle riserve di ferro, si raccomanda di preferire l’integrazione di ferro per via endovenosa con carbossimaltosio ferrico.
Letteratura:
- “Insufficienza cardiaca? Si sottoponga subito al test del livello di ferro nel sangue”, www.herzstiftung.de, (ultimo accesso 30.09.2022).
- Carenza di ferro e anemia da carenza di ferro, www.onkopedia.com, (ultimo accesso 30.09.2022)
- Studio FAIR-HF, www.pressebox.de, (ultimo accesso 30.09.2022)
- “Insufficienza cardiaca: in che modo la terapia del ferro influisce sulla prognosi?”, www.kardiologie.org, (ultimo accesso 30.09.2022)
- McDonagh TA, et al: EHJ 2021; 42(36): 3599-3726.
- Chmiel C, Beise U: Carenza di ferro, www.medix.ch/wissen/guidelines, (ultimo accesso 30.09.2022)
PRATICA GP 2022; 17(10): 34
CARDIOVASC 2022; 21(4): 40
