La psoriasi è una malattia cronica non solo della pelle, ma di tutto il corpo. L’eziologia della psoriasi è dovuta a fattori genetici, ma anche a fattori ambientali. Negli ultimi anni, l’associazione tra psoriasi e altre malattie ha guadagnato interesse. Ci sono prove crescenti che le malattie cardiovascolari, l’obesità, il diabete, l’ipertensione arteriosa, la sindrome metabolica, la malattia del fegato grasso non alcolica (NASH), il cancro, così come la depressione e la malattia infiammatoria intestinale sono molto più comuni nella psoriasi rispetto alla popolazione normale. Queste malattie mostrano in modo esemplare che la psoriasi non colpisce solo la pelle, come si pensava 200 anni fa, ma che l’infiammazione è presente in tutto il corpo. È fondamentale che le malattie associate vengano individuate in tempo, poiché hanno un impatto molto maggiore sull’aspettativa di vita del paziente rispetto alla psoriasi stessa.
I dermatologi e i medici di base dovrebbero considerare la psoriasi come un segnale per chiarire le malattie associate. Di seguito parleremo di alcune di queste comorbilità.
Malattie cardiovascolari e fattori di rischio
La scoperta drammatica fatta nella psoriasi riguardo alla patologia cardiaca è stata che i pazienti di età compresa tra i 30 e i 40 anni con psoriasi grave hanno un rischio sei volte maggiore di infarto del miocardio. Inoltre, questi pazienti hanno un’aspettativa di vita inferiore di cinque anni e le malattie cardiache contribuiscono fortemente a questa differenza.
Le malattie cardiovascolari non sono solo più comuni nella psoriasi, ma anche in altre malattie infiammatorie croniche sistemiche come l’artrite o il lupus eritematoso. Per capire questo, ci concentriamo sulle cellule infiammatorie e sulle citochine proinfiammatorie, che osserviamo sia nella pelle nelle placche della psoriasi che nei cambiamenti infiammatori che vediamo nei vasi. I modelli di citochine (sostanze messaggere) corrispondono abbastanza da vicino. Il cosiddetto modello Th17, con l’interleuchina 17A e 17F, è regolato in entrambi i casi; vediamo anche l’attivazione delle cellule T e la produzione di interferone alfa, interleuchina 2 e fattore di necrosi tumorale alfa.
Sia negli individui sani che nei pazienti con una storia di infarto miocardico, la CRP è un ottimo biomarcatore per prevedere il rischio di malattia cardiovascolare. È noto che è associato all’aterosclerosi e alle malattie cardiovascolari. La CRP è indotta dall’interleuchina 1, dal TNF-alfa e dall’interleuchina 6. I pazienti con psoriasi presentano valori molto più elevati di CRP nel sangue rispetto ai controlli sani. Inoltre, è stato dimostrato che la CRP si correla molto bene con la gravità della psoriasi. Ciò significa che la psoriasi grave comporta anche un rischio più elevato di malattie cardiovascolari, e ricorda a noi medici che dovremmo urgentemente portare avanti le valutazioni cardiovascolari, soprattutto negli psoriasici gravi.
Implicazioni per il medico: è stato dimostrato nei sondaggi che la maggior parte dei medici non è consapevole del legame tra psoriasi e malattie cardiovascolari. I dermatologi dovrebbero chiedere ai pazienti affetti da psoriasi quali sono le malattie cardiovascolari, ma anche individuare i rispettivi farmaci, in quanto questi (soprattutto i beta-bloccanti e gli ACE-inibitori) possono influenzare la psoriasi. Inoltre, ogni medico è incoraggiato ad affrontare con i pazienti uno stile di vita sano, ad esempio un’alimentazione corretta, lo sport e l’esercizio fisico, oltre a smettere di fumare.
È stato dimostrato che terapie sistemiche efficaci per la psoriasi, come il metotrexato e gli antagonisti del TNF, riducono il rischio di malattie cardiovascolari indipendentemente dalla psoriasi. Pertanto, sembra plausibile che anche i pazienti con psoriasi grave vengano trattati con una terapia di sistema. Gli studi non sono ancora riusciti a dimostrare che i pazienti con psoriasi grave che non presentano più alcuna alterazione cutanea con la terapia di sistema debbano continuare a essere trattati per mantenere bassi i rischi cardiovascolari. In futuro, tuttavia, i biologici come gli antagonisti del TNF potrebbero essere somministrati a tempo indeterminato, anche in caso di completa liberazione dai sintomi cutanei, al fine di controllare le comorbidità. Questo è ovviamente problematico in termini di economia medica.
Diabete mellito
Il diabete mellito è causato da uno squilibrio metabolico con ridotta sensibilità all’insulina e iperglicemia. È meno noto che il diabete di tipo II è anche una malattia immunitaria ed è causato da modelli di citochine simili a quelli della psoriasi. Quindi, le citochine TH1 possono anche aumentare la resistenza all’insulina. Inoltre, il diabete è associato all’obesità. L’obesità è anche una malattia infiammatoria cronica. Questo sembra controintuitivo: non sono solo cellule di grasso ben riempite che si accumulano nel corpo? Tutt’altro, perché il tessuto adiposo è molto attivo e produce anche citochine proinfiammatorie. Mentre risultati rivoluzionari hanno dimostrato che il grasso è centrale nella difesa contro i batteri che si insinuano sotto la pelle, perché produce peptidi antimicrobici e quindi protegge dall’erisipela, per esempio. Tuttavia, l’effetto proinfiammatorio del tessuto adiposo contribuisce anche all’infiammazione sistemica.
Conseguenze per la terapia: l’intervento più importante sullo stile di vita è e rimane la riduzione del peso corporeo. Diversi studi hanno dimostrato che questo ha un effetto positivo anche sulla psoriasi.
Il trattamento del sistema può avere un effetto troppo forte. Ad esempio, i pazienti con diabete di tipo II devono prestare attenzione agli antagonisti del TNF (esiste un rischio di ipoglicemia). Questo perché il TNF-alfa, messaggero della psoriasi, può aumentare la resistenza all’insulina e i pazienti hanno bisogno di dosi di insulina più elevate del normale. Non appena viene iniziato l’uso dell’antagonista del TNF (descritto con etanercept e con adalimumab), può verificarsi un’ipoglicemia temporanea.
Si deve fare anche uno screening per l’ipertensione arteriosa associata alla malattia, soprattutto se viene somministrato un trattamento sistemico con ciclosporina. La ciclosporina e i retinoidi possono alterare i lipidi, il che suggerisce di controllare i livelli lipidici negli psoriasici così trattati. È interessante notare che, oltre a ridurre le LDL e a stabilizzare le placche aterosclerotiche, le statine possono anche ridurre la risposta infiammatoria. La simvastatina, ad esempio, ha dimostrato di ridurre il punteggio PASI di quasi il 50% nei pazienti psoriasici. I fibrati, invece, possono esacerbare la psoriasi.
Patologie del fegato
La patologia epatica più comune nella psoriasi è la malattia del fegato grasso non alcolica (NASH). Questo può provocare qualsiasi cosa, dall’infiltrazione grassa alla cirrosi. Anche in questo caso, si pensa che le citochine proinfiammatorie guidino l’accumulo epatico di lipidi. Colpisce fino al 50% degli psoriasici.
Conseguenze terapeutiche per il medico: i valori epatici devono essere controllati in ogni caso di psoriasi grave. I valori epatici sono particolarmente importanti per le terapie sistemiche come il metotrexato, che può influire anche sul fegato. Tuttavia, ufficialmente non esiste più un limite massimo per la dose cumulativa di metotrexato. Anche il procollagene 3 è stato abbandonato come valore di screening, e il cosiddetto fibroscan del fegato viene eseguito dai gastroenterologi dell’USZ.
Cancro
Tutte le malattie sistemiche infiammatorie croniche presentano tassi di neoplasia leggermente aumentati. I linfomi, in particolare, sono più frequenti rispetto alla popolazione normale. Negli psoriasici, vengono discusse ulteriori neoplasie causate da terapie a lungo termine come PUVA/UVB, ciclosporina e metotrexato. Gli studi hanno dimostrato che i pazienti con una durata molto lunga della malattia psoriasica presentano un rischio complessivo maggiore di carcinomi colorettali, tumori maligni del pancreas, renali e della vescica e neoplasie linfoematopoietiche.
Conseguenze per il medico: la conoscenza dell’aumento del rischio di cancro potrebbe avere la conseguenza di ordinare una ricerca del tumore in presenza di sintomi. Negli psoriasici gravi che seguono una terapia efficace, può verificarsi il cosiddetto effetto di smascheramento. Si tratta dell’apparente ricomparsa di cheratosi attiniche e carcinomi spinocellulari che in precedenza non erano clinicamente evidenti all’interno delle placche psoriasiche disseminate.
Depressione
La psoriasi abbassa drasticamente la qualità della vita. La deturpazione può causare vergogna, ritiro sociale e mancanza di fiducia in se stessi. La psoriasi è anche molto debilitante, soprattutto durante i contatti intimi. Anche forme individuali di psoriasi, come la psoriasi ungueale, possono avere conseguenze sociali importanti, in quanto i non addetti ai lavori possono ritenere che le unghie siano infette da un fungo, con conseguente disgusto. Fino all’83% dei pazienti affetti da psoriasi evita di andare in piscina. Lo stress e la psoriasi formano un circolo vizioso che può perpetuarsi.
Una terapia efficace per la psoriasi può migliorare notevolmente i sintomi psicologici, ma non deve necessariamente farlo. Al contrario, sorprendentemente, è stato osservato il suicidio in alcuni pazienti affetti da psoriasi che seguono terapie sistemiche, che portano al controllo del 100% delle lesioni cutanee nella metà dei casi. Questo ha persino portato a un arresto dello sviluppo di uno dei più recenti anticorpi anti-IL17 altamente efficaci (brodalumab). I motivi sono ancora sconosciuti. Tuttavia, è noto che le citochine infiammatorie come l’interleuchina 1, il TNF-alfa, l’interferone-gamma e altre hanno un effetto sul cervello e possono influenzare la depressione. È noto, ad esempio, che le citochine come l’interferone-alfa possono anche scatenare la depressione nell’epatite C.
Implicazioni per il medico: i medici dovrebbero chiedere specificamente ai pazienti di parlare di depressione e ansia e utilizzare il DLQI (Dermatology Life Quality Index) per tenere traccia della compromissione della qualità della vita dei loro pazienti. In caso di sintomi gravi, è necessario consultare specialisti qualificati.
Malattia infiammatoria intestinale
Anche la malattia di Crohn e la colite ulcerosa sono malattie sistemiche infiammatorie e si sovrappongono alla psoriasi il più delle volte. L’interleuchina 23 è coinvolta in entrambe e guida le malattie. Dal punto di vista genetico, ci sono anche importanti sovrapposizioni.
Implicazioni per il medico: chiedere informazioni sui sintomi gastrointestinali è utile nei pazienti con psoriasi grave e può smascherare una malattia infiammatoria intestinale subclinica. Poiché gli antagonisti del TNF-alfa sono spesso utilizzati nelle malattie infiammatorie intestinali, è importante sapere che questi farmaci possono anche scatenare paradossalmente la psoriasi acrale. All’USZ, stiamo conducendo uno studio insieme all’Inghilterra sulla genetica e sui fattori scatenanti di questa malattia e siamo lieti di condividere con lei la nostra esperienza.
Artrite psoriasica
L’artrite psoriasica non è una vera e propria comorbidità, ma una malattia sorella, per così dire. È presente fino al 20% degli psoriasici e spesso si manifesta dopo la psoriasi cutanea. I medici dovrebbero sempre chiedere ai pazienti affetti da psoriasi i sintomi articolari. Abbiamo già un questionario (PEST) nella nostra sala d’attesa per evidenziare questi sintomi. È molto gradita la possibilità di ottenerla da noi.
Le terapie di entrambe le malattie si sovrappongono nelle terapie di sistema. Le terapie topiche per la psoriasi non hanno effetto sulle articolazioni. La psoriasi ungueale è spesso associata in modo sproporzionato all’artrite psoriasica. Oggi si sa che l’unghia è in realtà una continuazione dell’apparato tendineo e osseo, e si ritiene che questa associazione sia probabilmente correlata.
Conseguenze terapeutiche: L’artrite psoriasica porta a danni irreversibili, mentre la psoriasi stessa può sempre guarire senza cicatrici. Ecco perché la diagnosi precoce dell’artrite psoriasica è fondamentale, soprattutto perché le terapie moderne possono arrestare efficacemente la distruzione. All’USZ, ora gestiamo un consulto interdisciplinare con la reumatologia, per poter trattare efficacemente i pazienti con doppia infezione.
Quadro clinico impegnativo
In sintesi, la psoriasi è l’esempio principale della dermatologia medica, che ci sfida molto con la sua complessità. Tuttavia, le moderne opzioni terapeutiche hanno portato a successi inimmaginabili nel trattamento.
PRATICA DERMATOLOGICA 2015; 25(3): 6-8
