Sintomi allergici notturni senza una causa apparente

Anamnesi: Il 32enne M. Markus, ingegnere civile, non fumatore, senza storia familiare o personale di malattie atopiche, soffriva di dispnea notturna, attacchi di tosse e rinocongiuntivite da più di un anno. Diversi tentativi di terapia non hanno avuto successo; solo durante le vacanze la paziente era praticamente libera dai sintomi. Con un sospetto di asma allergico dovuto all’allergia alla polvere di casa (un gatto era presente in casa fino a 3 mesi prima del ricovero), il medico di famiglia ha infine indirizzato il paziente al reparto di allergologia.

Chiarimenti allergologici

I prick test di routine per gli allergeni inalanti, inclusi. Gli epiteli dei gatti e gli alimenti nel sondaggio erano tutti negativi. Il livello di IgE totali nel siero era nell’intervallo superiore di normalità con 105 kU/l, il test phadiatop come schermo inalatorio e le IgE specifiche (RAST) agli acari della polvere di casa erano negative con <0,35 kU/l. L’emocromo ha mostrato un’eosinofilia del 7,9% e il test di provocazione con metacolina ha mostrato un calo del FEV1, con un cumulo di 800 µg di metacolina. I test di scarificazione effettuati in un secondo momento con campioni di polvere intrinseca provenienti dall’aspirapolvere sono risultati negativi. A quel tempo, non fu trovata alcuna spiegazione per i sintomi dell’asma e della rinocongiuntivite, finché la “coincidenza” non venne in soccorso.

Corso

Un sabato mattina, mentre puliva una pianta verde che si trovava a 1,5 m accanto al letto, si sono verificati gonfiore alle labbra, prurito, efflorescenze orticarioidi generalizzate e respiro sibilante. Le foglie e i rametti portati per il test erano di Ficus benjamina (Fb) (Fig. 1). Un test di sfregamento con la foglia finemente polverizzata e un test di puntura con la foglia e il succo del gambo sono risultati fortemente positivi (siero di 9 mm di diametro) (Fig. 2). I prick test in cinque soggetti di controllo sono risultati negativi. La determinazione delle IgE specifiche con il test RAST disponibile in quel momento era fortemente positiva con 66 PRU/ml. Dopo aver rimosso la pianta di ficusdall’appartamento, la paziente è stata libera dai sintomi nel giro di tre mesi. L’ipersensibilità bronchiale è diminuita a un PD20 di 2550 µg di metacolina e il RAST è diminuito a 22 PRU/ml.

Diagnosi

Asma bronchiale allergica, rinocongiuntivite allergica e orticaria acuta nella sensibilizzazione monovalente al Ficus benjamina.

Commento

Nel 1985, Axelsson et al. [1] ha indicato per la prima volta il Ficus benjamina (Fb) come allergene da inalazione nei giardinieri e nei dipendenti di aziende di noleggio di piante esposti al lavoro. In seguito, hanno anche riferito di persone atopiche non esposte professionalmente che sono state sensibilizzate dal contatto con la pianta e hanno sofferto di sintomi respiratori corrispondenti [2]. Il caso diallergia alla Fbmonovalente in un paziente non atopico sopra descritto è stato pubblicato da noi nel 1993 [3]. Nello stesso anno, è stata pubblicata una pubblicazione dal Policlinico di Allergologia di Basilea e dal Reparto di Allergologia di Zurigo, in cui sono stati riportati 12 casi che soffrivano di allergia a Fb. La maggior parte dei pazienti era sensibilizzata in modo polivalente. Solo due individui (compreso quello descritto sopra) presentavano un’ipersensibilità monovalente alla Fb. [4]. Tre interessanti casistiche sono elaborate di seguito.

Il Ficus benjamina, occasionalmente chiamato anche F. benjamini , è un membro del genere Ficus, che comprende oltre 600 specie e appartiene alla famiglia dei gelsi (Moraceae). I nomi in inglese sono fico piangente, salice di Java o Ceylon e Bali [2] o fico salice [5]. Il nome tedesco dato è Benjaminbaum [5], ma il termine Ficus benjamina è più conosciuto nel nostro Paese. La Fb cresce naturalmente nelle regioni subtropicali e tropicali, dove può raggiungere un’altezza di molti metri. Le sue foglie sono piccole e intere e possono occupare una superficie di oltre 3 ^m2 per una pianta alta circa 1,5 m [1]. Il polline, trasportato dagli insetti, si trova circondato da petali fortemente ridotti in un corpo fruttifero invertito e successivamente carnoso, che in Fb si presenta come una piccola struttura rossa simile a una bacca. Caratteristica di tutte le specie di Ficus è il contenuto di una linfa lattiginosa (lattice) nelle foglie e nei rami della pianta (Fig. 1, dettaglio). Altri rappresentanti noti della famiglia Ficussono Ficus carica. con il fico commestibile come corpo fruttifero e Ficus elastica , l’albero della gomma indiano dalle grandi foglie, da cui si ottiene anche il caucciù. Anche gli Aztechi producevano la loro carta, l’amatl, dalla corteccia delle specie di ficus sudamericane [6].

Le malattie causate dai membri del genere Ficus sono state a lungo importanti nella medicina del lavoro. Il Ficus carica contiene le sostanze fototossiche 5- e 8-metossipsoralen, motivo per cui la dermatite fototossica è stata descritta in particolare nei raccoglitori di fichi, ma è noto anche un eczema irritativo da contatto [7]. Sebbene il polline dei membri della famiglia del gelso impollinati dal vento in Nord America possa causare gravi sintomi di impollinazione, il polline delle specie di Ficus non sembra causare sintomi respiratori a causa dell’impollinazione specifica [8].

Alle nostre latitudini, la Fb serve a scopi ornamentali; è una pianta ornamentale frugale, popolare e di conseguenza diffusa. L’allergene è localizzato nel lattice e viene rilasciato quando le foglie e i rami vengono tagliati, oppure viene probabilmente escreto sulla superficie della foglia, dove può legarsi alla polvere che giace su di essa e provocare i sintomi respiratori corrispondenti.

Un’indagine sierologica ha rivelato una notevole reattività incrociata tra diversi rappresentanti del genere Ficus, che diminuisce in base al grado di parentela [9]. La caratterizzazione dell’allergene del latticedi Ficus benjaminamediante la tecnica dell’immunoblot ha dato luogo a undici bande, tre delle quali erano i cosiddetti “allergeni maggiori” con un peso molecolare di 25, 28 e 29 kD. È interessante notare che in alcuni sieri sono state riscontrate prove di reattività incrociata con il lattice di Hevea brasiliensis [10], il potente allergene degli articoli in gomma contenenti lattice [11,12].

In sintesi, si possono identificare due gruppi di pazienti che hanno sviluppato un’allergia respiratoria alla Fb: I non atopici che sono altamente esposti dal punto di vista professionale o non professionale, e gli atopici esposti in modo prevalentemente moderato dal punto di vista professionale e non professionale. Con l’odierna distribuzione ubiquitaria, il Ficus benjamina è spesso presente anche sul posto di lavoro, dove l’esposizione non professionale, di basso livello ma prolungata, può anche portare alla sensibilizzazione.

Casistica

La donna di 35 anni soffriva di rinocongiuntivite ricorrente e di disturbi notturni perenni agli occhi e al naso da due anni, soprattutto durante i mesi estivi sul balcone. L’anamnesi medica per le malattie atopiche era negativa. Nessun sintomo al contatto con i due gatti di proprietà. Per diversi anni, un Ficus benjamina è rimasto nella camera da letto accanto al letto, e sul balcone ha coltivato un ficus bonsai. Il taglio del bonsai ha scatenato un esantema orticarioide sulle parti scoperte del corpo. I test cutanei con allergeni inalanti, tra cui l’epitelio felino e gli acari, sono risultati negativi. Un test di puntura con la foglia di Fb e il bonsai sono risultati 4+ positivi, un test di puntura con la foglia e l’estratto di ramoscello sono risultati 2+ positivi. Anche il test di provocazione congiuntivale era positivo. La spirometria ha mostrato valori normali. Le IgE totali erano 116 kU/l, uno screening per inalazione (SX-1) era negativo. Le IgE specifiche contro Ficus spp . erano positive (classe 4; 21,3 kU/l). Così, è stato possibile fare la diagnosi di rinocongiuntivite allergica e orticaria allergica da contatto nella sensibilizzazione monovalente alla Fb. Dopo aver rimosso il ficus dalla camera da letto e aver evitato il contatto con il bonsai, non si sono più verificate lamentele.

La segretaria di 41 anni con una storia familiare di atopia (la madre è asmatica, il fratello soffre di febbre da fieno) ha sofferto di una lieve rinocongiuntivite durante le ultime due stagioni polliniche. Durante i mesi invernali, ha avvertito un prurito mattutino della congiuntiva e un discreto gonfiore delle palpebre, per il quale ha richiesto un trattamento oftalmologico. A partire dalla primavera, si sono verificati gonfiori acuti e ricorrenti di entrambe le palpebre nel senso di angioedema, che sono stati il motivo di un chiarimento allergologico. I prick test con gli allergeni da inalazione sono risultati positivi ai pollini di alberi, erbe e piante. I test di graffio con autopolveri e il test di puntura con la foglia di Fb sono risultati negativi. Le IgE totali erano 385 kU/l, le IgE specifiche contro Ficus spp. erano positive (classe 3; 8,6 kU/l), le IgE specifiche contro erbe e frassino erano rilevabili anche nella classe 3 e contro ontano e artemisia nella classe 2. Sinofilia sanguigna del 10%. Nonostante un prick test negativo per Fb, la diagnosi “congiuntivite allergica e gonfiore palpebrale (angioedema) dovuti alla sensibilizzazione a Ficus benjamina e alla rinocongiuntivite pollinosa” poteva essere fatta in base al rilevamento di IgE specifiche per Ficus spp. Durante il work-up, la paziente ha avuto due ulteriori episodi di gonfiore palpebrale marcato, che hanno richiesto l’uso temporaneo di corticosteroidi sistemici e antistaminici. Dopo la rimozione del ficus dalla casa, la libertà dai sintomi si è verificata durante un periodo di follow-up di sei mesi.

L’assistente dentale di 21 anni, con una lieve rinocongiuntivite stagionale da febbraio a luglio, soffriva anche di sintomi perenni con respirazione nasale ostruita, flusso nasale e, più recentemente, disturbi asmatici da un anno, a partire dall’inverno. Durante le vacanze al mare, era praticamente priva di sintomi. A casa aveva due gatti, un cincillà e c’erano contatti con i suoi genitori. Aveva un Ficus benjamina, e c’era anche una pianta verde nello studio del dentista. Aveva notato che quando tagliava e puliva la pianta a casa, c’erano arrossamenti e gonfiori della pelle. Il collegamento tra i disturbi respiratori e la Fb non era evidente per lei. I test di routine di puntura e intradermoreazione con allergeni da inalazione, inclusi. Il polline (quello di frassino non era testato di routine all’epoca!) era negativo, così come i test di scarificazione con l’autopolvere e con gli epiteli di gatto, cincillà e cane. Un test prick-to-prick con foglie di ficus era discutibilmente positivo, ma un RAST/CAP con Fb di classe 5 (73 kU/l) era massicciamente positivo, ma negativo con l’acaro della polvere di casa, l’epitelio animale e il lattice. Un test di provocazione con metacolina ha mostrato un calo del 35% del FEV1 dopo una dose cumulativa di 800 µg di metacolina. Quattro mesi dopo la rimozione del ficus a casa e nel negozio, la donna era priva di sintomi, tranne che durante lo sforzo. Il test della metacolina è rimasto positivo a un PD20 di 800 µg di metacolina, il sIgE su Fb è sceso leggermente alla classe 4 (30,1 kU/l). Solo i test sierologici hanno confermato un’allergia alla Fb monovalente in un paziente apparentemente non atopico.

Letteratura:

Axelsson G., Skedinger M, Zetterström O: Allergia al fico piangente – una nuova malattia professionale. Allergia 1985; 40: 461-4.
Axelsson IGK, Johansson SGO, Zetterström O: Un nuovo allergene indoor proveniente da una comune pianta non da fiore. Allergia 1987; 42: 604-11.
Schmid P, Stöger P, Wüthrich B: Grave allergia isolata al Ficus bernjamina dopo l’esposizione in camera da letto. Allergia 1993; 48: 466-7.
Bircher A, Wüthrich B, Langauer S, Schmid P: Ficus benjamina, un allergene inalante perenne di crescente importanza. Schweiz Med Wochenschr 1993; 123: 1153-9.
Gerth van Wijk H: Un dizionario dei nomi di piante. L’Aia: Martinus Nijhoff, 1911: 543-546.
Hunter D: La fabbricazione della carta. 2ª ed. New York: Dover, 1978: 25-29.
Benezra C, Ducombs G, Sell Y, Foussereau J: Dermatite da contatto con le piante. Toronto/Filadelfia: BC Decker, 1985: 189.
Wodehouse RP: Piante per il raffreddore da fieno. 2ª ed. New York: Hafner, 1971: 102-104.
Axelsson I, Johansson S, Larsson P, Zetterström 0: Reattività sierica ad altre piante di ficus da interno in pazienti con allergia al fico piangente (Ficus benjamina). Allergia 1991; 46: 92-98.
Axelsson I, Johansson S, Larsson P, Zetterström 0: Caratterizzazione dei componenti allergenici nell’estratto di linfa del fico piangente (Ficus benjamina). Int Arch Allergy Appl Immunol 1990; 91: 130-135.
Fabro L, Mühlethaler K, Wüthrich B: Reazione anafilattica al lattice, un allergene di tipo immediato di crescente importanza. Dermatologo 1989; 40: 208-211.
Bircher AJ, Langauer S, Levy F, Wahl R. L’allergene del Ficus benjamina nella polvere di casa. Clin Exp Allergy. 1995;25: 228-33.