Trattamento e profilassi

Mentre un tempo la gotta era considerata una malattia delle persone benestanti, oggi colpisce tutte le fasce della popolazione a causa dello stile di vita sedentario. Spesso si verificano corsi cronici, anche se sono disponibili farmaci potenti e ben tollerati.

Insieme alla condrocalcinosi (pseudogotta), la gotta è una delle malattie infiammatorie articolari più comuni. L’iperuricemia o gotta si verifica quando la formazione di acido urico nell’organismo aumenta o l’escrezione diminuisce. L’acido urico può cristallizzarsi e depositarsi soprattutto nelle articolazioni e nei reni.

Epidemiologia

Il rischio di un attacco di gotta aumenta con la durata e il livello di iperuricemia: con livelli di acido urico superiori a 535 μmol/l di acido urico, l’incidenza annuale dell’artrite gottosa è riferita a circa il 5%. Circa il 20-30% degli uomini e il 3% delle donne presenta livelli elevati di acido urico [1]. La gotta sintomatica si verifica nell’1-2% della popolazione adulta, con una tendenza crescente in età avanzata. La gotta primaria è molto rara prima della menopausa. L’iperuricemia e la gotta sono associate rispettivamente a fattori di rischio e malattie cardiovascolari. Se la malattia metabolica sia un fattore di rischio indipendente per le malattie cardiovascolari è controverso [2,3].

Cause

La forma primaria di gotta è la più comune. Si tratta di un disturbo metabolico congenito alla base della disfunzione renale con un’alterata escrezione di acido urico. Molto rara è una sovrapproduzione di acido urico (ad esempio, la sindrome di Lesch-Nyhan).
La forma secondaria di gotta può avere le seguenti cause:

Malattie mieloproliferative e linfoproliferative, psoriasi, sindrome di lisi tumorale
Farmaci: ciclosporina, tiazidi, diuretici dell’ansa, aspirina (fino a 1000 mg/giorno)
Insufficienza renale, rene policistico, ipertensione
Metabolico: ipotiroidismo, disidratazione, acidosi lattica, chetosi, sindrome metabolica.

Diagnosi dell’attacco acuto di gotta

Quadro clinico: la diagnosi di solito può essere fatta clinicamente, soprattutto se è presente un modello tipico di sintomi. Caratteristica è una monartrite estremamente dolorosa con arrossamento, surriscaldamento e grave gonfiore, che si sviluppa entro 24 ore. In molti casi, i fattori di provocazione possono essere determinati dall’anamnesi (Tab. 1). Il primo attacco di gotta colpisce più frequentemente l’articolazione metatarso-falangea (podagra), seguita dalle articolazioni del ginocchio e della caviglia. Le guaine tendinee, le borse e i tessuti molli sono colpiti non di rado. Se l’infiammazione si estende alla pelle, l’aspetto può assomigliare all’erisipela. In età avanzata e nelle donne, la gotta inizia in modo meno infiammatorio ed è spesso da oligo- a poliarticolare. Anche le articolazioni delle mani possono essere interessate [1].

Laboratorio: l’acido urico sierico, l’emocromo differenziale, la CRP/BSR e la creatinina devono essere determinati nei pazienti con gotta. Va notato che l’acido urico può essere normale o addirittura ridotto durante l’attacco di gotta. La CRP e la BSR sono solitamente elevate. Tuttavia, entrambi i parametri di infiammazione non sono adatti per escludere altre artriti. Le fratture da stress possono occasionalmente causare sintomi di gotta, nel qual caso non si verifica un aumento della CRP/BSR.

Puntura dell’articolazione: il rilevamento di cristalli di acido urico nel liquido sinoviale assicura la diagnosi. Tuttavia, la puntura dell’articolazione è indicata solo nei casi poco chiari. Le principali diagnosi differenziali sono l’artrite settica o la condrocalcinosi (pseudogotta).

Radiografia: la diagnosi radiologica non è necessaria in un tipico attacco di gotta. Nei casi poco chiari, la tomografia computerizzata a doppia energia e l’artrosonografia possono visualizzare i depositi di acido urico [1].

Screening delle comorbilità: I pazienti affetti da gotta dovrebbero sempre essere sottoposti a screening per i fattori di rischio o le malattie cardiovascolari (se non sono già noti). Questo include la disfunzione renale, la malattia coronarica, l’insufficienza cardiaca, l’arteriopatia periferica, l’iperlipidemia, l’ipertensione e il diabete di tipo 2. Non è ancora noto se il trattamento di successo della gotta influenzi l’esito delle malattie cardiovascolari.

Terapia dell’attacco di gotta

Negli attacchi di gotta, i farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) sono i farmaci di scelta, ad esempio il naprossene 2× 500 mg/giorno. Non è adatto l’acido acetilsalicilico, che è addirittura controindicato in una dose fino a 1 g/giorno, perché inibisce l’escrezione di acido urico. Tuttavia, l’acido acetilsalicilico a basso dosaggio assunto per la profilassi cardiovascolare non deve essere interrotto nel trattamento di un attacco di gotta.

Se i FANS sono controindicati in un paziente (insufficienza renale!), si possono utilizzare i glucocorticosteroidi orali per un breve periodo (ad esempio, prednisone 20-40 mg/giorno). L’esperienza ha dimostrato che le iniezioni di steroidi intra-articolari (ad esempio 10 mg di triamcinolone e lidocaina), che possono essere somministrate durante la puntura diagnostica dell’articolazione, sono particolarmente efficaci. Un’iniezione di steroidi richiede una diagnosi confermata.

Secondo le attuali linee guida internazionali, la colchicina rimane uno dei farmaci di prima scelta [4,6]. Tuttavia, la sostanza non è disponibile in commercio in Svizzera.
L’antagonista dell’interleuchina-1 canakinumab può essere utilizzato in casi eccezionali (uso off-label), quando i farmaci di cui sopra sono controindicati o inefficaci e il paziente ha frequenti crisi epilettiche [4,6].

Durante l’attacco di gotta, l’arto colpito deve essere sollevato e raffreddato, se possibile.

Profilassi delle crisi per la gotta cronica

Abbassamento farmacologico dell’acido urico: l’iperuricemia asintomatica non richiede un trattamento specifico. In caso di attacchi di gotta ripetuti e in alcune costellazioni di rischio, è indicato abbassare l’acido urico con i farmaci (Tab. 2) [1,4], al fine di prevenire ulteriori attacchi di gotta. Si raccomanda un dosaggio graduale per ridurre il rischio di ricaduta [4]. La terapia deve essere iniziata solo dopo che l’attacco di gotta si è attenuato.

L’inibitore della xantina ossidasi, l’allopurinolo, rimane il farmaco standard per abbassare l’acido urico (tab. 3) . Deve essere assunto quotidianamente; la terapia intermittente con allopurinolo ha dimostrato di essere meno affidabile a lungo termine. Se si verifica un attacco di gotta durante il trattamento con allopurinolo, la terapia non deve essere interrotta.

Il nuovo inibitore selettivo della xantina ossidasi febuxostat è un’alternativa quando l’allopurinolo non è tollerato o è controindicato [4–6]. L’aggiustamento della dose non è necessario nell’insufficienza renale. Tuttavia, il febuxostat deve essere usato con cautela nei pazienti ad alto rischio cardiovascolare, poiché i dubbi sulla sicurezza cardiovascolare del farmaco non sono ancora stati completamente dissipati [7].

Una riduzione dell’acido urico può essere ottenuta anche grazie a una maggiore escrezione attraverso i reni. In Svizzera sono disponibili gli uricosurici probenecid e lesinurad. Il probenecid può essere utilizzato in caso di intolleranza all’allopurinolo o aggiunto ad esso se non è abbastanza efficace. Tuttavia, non è indicato nella nefrolitiasi e nell’insufficienza renale. Lesinurad è approvato solo per la terapia combinata con l’allopurinolo.

Profilassi antinfiammatoria: nelle prime settimane o mesi dopo l’inizio di una terapia per abbassare l’acido urico, gli attacchi di gotta possono verificarsi più frequentemente. Pertanto, la possibilità di un uso profilattico di FANS a basso dosaggio per sei mesi deve essere discussa con il paziente. Gli studi hanno dimostrato che la profilassi riduce il rischio di crisi epilettiche. Tuttavia, la maggior parte dei pazienti non subisce una ricaduta durante questo periodo, anche senza profilassi [4].

Durata del trattamento: molti pazienti diventano nuovamente sintomatici o sviluppano tofi dopo l’interruzione del trattamento. Tuttavia, i tentativi di svezzamento possono essere presi in considerazione in linea di principio. In uno studio prospettico di coorte, è stato dimostrato che il tentativo di interruzione dopo un abbassamento dell’acido urico indotto dal farmaco è possibile per almeno cinque anni [8].
Ulteriori misure: Se possibile, i farmaci che aumentano i livelli di acido urico devono essere sospesi (ad esempio, diuretici dell’ansa, diuretici tiazidici, aspirina). Nei pazienti con ipertensione, si raccomanda di passare al losartan, poiché questo antagonista AT1 ha un effetto uricosurico (se la funzione renale è sufficiente) [1,4,6]. L’assunzione regolare di vitamina C (500 mg/giorno) abbassa leggermente i livelli di acido urico.

Cambiamenti nella dieta: ogni paziente con gotta o iperuricemia dovrebbe ricevere una consulenza sullo stile di vita o sulla dieta. La “dieta della gotta” non mira solo a ridurre l’acido urico sierico e quindi la frequenza delle ricadute, ma è anche mirata alla sindrome metabolica spesso associata e all’aumento del rischio cardiovascolare [9]. La tradizionale dieta a basso contenuto di zolfo non è più raccomandata. Una dieta vegetale ricca di proteine si rivela addirittura favorevole, nonostante l’elevato contenuto di purine [10]. Le raccomandazioni dietetiche sono riassunte nel riquadro.

Messaggi da portare a casa

L’attacco acuto di gotta si presenta spesso come monoartrite e, nelle persone anziane, anche come oligo- o poliartrite meno infiammatoria.
La diagnosi viene solitamente fatta sulla base della clinica. La puntura dell’articolazione è necessaria solo in casi poco chiari.
I pazienti affetti da gotta devono sempre essere sottoposti a screening per i fattori di rischio cardiovascolare.
In un attacco di gotta, i FANS o gli steroidi devono essere applicati il prima possibile.
La terapia di abbassamento dell’acido urico è necessaria in caso di attacchi di gotta ripetuti e di alcune costellazioni di rischio.

Nota: questo lavoro si basa sulla linea guida mediX Gout [11]. Le linee guida mediX sono discusse da oltre 600 medici praticanti associati a mediX nei circoli di qualità,
migliorato continuamente e aggiornato regolarmente.

Letteratura:

Dalbeth N, Merriman TR, Stamp LK: Gotta. Lancet 2016; 388(10055): 2039-2052.
Martinez-Quintana E, Tugores A, Rodriguez-Gonzalez F: Livelli di acido urico nel siero e malattia cardiovascolare: il nodo gordiano. J Thorac Dis 2016; 8(11): E1462-E1466.
Stack A, et al: Associazioni indipendenti e congiunte di gotta e iperuricemia con la mortalità totale e cardiovascolare. Q J Med 2013; 106(7): 647-658.
Richette P, et al: Raccomandazioni basate sull’evidenza EULAR aggiornate al 2016 per la gestione della gotta. Annali delle malattie reumatiche 2017; 76: 29-42.
Sivera F, et al: Inibitori dell’interleuchina-1 per la gotta acuta. Cochrane Database Syst Rev 2014; 9: CD009993.
Shekelle PG, et al: Gestione della gotta: una revisione sistematica a sostegno di una linea guida di pratica clinica dell’American College of Physicians. Inn Intern Med 2017; 166(1): 37-51.
White WB, et al: Sicurezza cardiovascolare di febuxostat o allopurinolo nei pazienti con gotta. N Engl J Med 2018; 378(13): 1200-1210.
Perez-Ruiz F, et al.: Utilizzo dei livelli di urato nel siero per determinare il periodo libero da sintomi gottosi dopo la sospensione della terapia a lungo termine contro l’urato: uno studio prospettico. Arthritis Rheum 2006; 55(5): 786-790.
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Huber F, Sajdl H, Beise U: Linea guida mediX sulla gotta, 2017. www.medix.ch/wissen/guidelines/stoffwechselkrankheiten/gicht.html, a partire dal 5.12.2018.