In primo luogo misure di stile di vita, in secondo luogo la metformina, in terzo luogo l’individualizzazione – secondo il Prof. Dr. med. Marc Donath, Basilea, questo è il modo in cui i diabetici di tipo 2 vengono trattati oggi. A seconda della situazione individuale, nella terza fase si utilizzano gli inibitori della DPP4, gli analoghi del GLP-1 o l’insulina basale.
Le misure relative allo stile di vita, se applicate in modo coerente e a lungo termine, possono dare un contributo molto importante al controllo del diabete e sono pertanto in prima linea nel trattamento di ogni diabetico di tipo 2. “Dia ai suoi pazienti istruzioni concrete per incorporare l’attività fisica nella loro routine quotidiana e sottolinei gli effetti positivi di questa misura. Inoltre, non bisogna usare divieti quando si tratta di alimentazione, ma piuttosto incoraggiare i pazienti a tornare a mangiare con piacere”, ha consigliato il Prof. Marc Donath, MD, Basilea, al pubblico di un simposio satellite del congresso SGIM di Basilea. Se queste misure non sono sufficienti, si inizia una terapia farmacologica con metformina. “La metformina è ancora il miglior farmaco dal punto di vista prognostico e non si dovrebbe mai interromperla”, ha sottolineato il Prof. Donath. L’acidosi lattica è praticamente un problema solo nei pazienti con insufficienza renale. I diabetologi svizzeri hanno concordato che la metformina deve essere somministrata in modo sicuro fino a un GFR di 45 ml/min e non deve essere somministrata oltre un GFR ≤30 ml/min. Per i valori intermedi, è a discrezione del medico curante se somministrare o meno la metformina nel singolo caso.
Individualizzare la terapia
Solo in una terza fase, se i livelli target di glucosio nel sangue non vengono raggiunti nonostante le misure di stile di vita e la metformina, segue l’espansione personalizzata del trattamento (Tab. 1) . Il Prof. Donath raccomanda di aggiungere un inibitore della DPP4 in prima istanza. Rispetto alle sulfoniluree, le gliptine hanno il vantaggio di essere neutrali rispetto al peso e, soprattutto, di non causare ipoglicemia.
Nel complesso, non ci sono grandi differenze tra i vari inibitori della DPP4; da un caso all’altro, uno o l’altro preparato è più adatto. Se l’attenzione è rivolta ai problemi di peso, il Prof. Donath consiglia di somministrare un analogo del GLP-1. Bisogna distinguere tra i preparati a breve durata d’azione somministrati per via prandiale, che ritardano lo svuotamento gastrico e quindi hanno un effetto pronunciato sulla glicemia postprandiale, e i preparati a lunga durata d’azione somministrati una volta al giorno o addirittura una volta alla settimana, che influenzano principalmente la glicemia a digiuno.
Nei diabetici di tipo 2 gravi e nei casi poco chiari, l’ideale è somministrare l’insulina basale. “L’insulina è sempre giusta in linea di principio. Non è mai sbagliato somministrare l’insulina, perché tutti i diabetici, anche quelli di tipo 2, hanno una carenza di insulina”, ha spiegato il Prof. Donath. Il cosiddetto schema “treat-to-target” si è dimostrato vincente in questo caso, in cui si inizia con 10 UI di un’insulina di base e si aumenta gradualmente la dose fino a raggiungere il valore target di glucosio nel sangue. Dopo tre mesi, viene misurata l’HbA1c; se il valore target non è ancora stato raggiunto, viene somministrato un antidiabetico orale (principalmente un inibitore della DPP4) o un analogo del GLP-1.
Fonte: “Diabete di tipo 2 – La terapia giusta per il paziente giusto”. Simposio satellite di Bristol-Myers Squibb e AstraZeneca al Congresso SGIM, 29-31 maggio 2013, Basilea.
