Anticoagulação no doente idoso

A fibrilação atrial é a arritmia cardíaca sustentada mais comum, ocorrendo em 1-2% da população e aumentando até 15% com a idade. Contudo, especialmente em pacientes idosos e muito idosos com fibrilação atrial, a profilaxia eficaz de AVC usando anticoagulantes orais não é frequentemente realizada devido a preocupações sobre o aumento de complicações hemorrágicas. Qual é o risco que pesa mais?

Os profissionais com pacientes mais idosos são sempre confrontados com grandes desafios. Como não só a fibrilação atrial está frequentemente presente, o risco de AVC ao longo da vida também aumenta [1,2]. Além disso, existe um risco 28 vezes maior de tromboembolismo venoso, associado a um risco significativamente maior de hemorragia grave sob anticoagulação [3–6]. De facto, os anticoagulantes são um dos maiores factores de risco para eventos adversos associados a drogas em pacientes idosos [7]. No entanto, um em cada quatro acidentes velhice isquémicos é devido a cardioembolismo causado por fibrilação atrial [8]. Então, o que deve ser feito?

Preocupações clínicas impedem uma profilaxia eficaz

Há uma série de boas razões pelas quais a profilaxia de AVC deve ser usada com cautela numa clientela mais antiga. Para além da cognição frequentemente prejudicada, isto inclui também um risco acrescido de quedas, dificuldades na fixação de INR, estado nutricional, comedicações e possíveis comorbidades. Isto porque o risco de hemorragia aumenta, por exemplo, em doentes com mais de 75 anos de idade, se forem co-medicados com AAS, clopidogrel ou AINEs, ou se tiverem insuficiência renal (visão geral 1) [9]. Contudo, estudos demonstraram que o benefício da anticoagulação oral é muito maior do que o risco de hemorragia, mesmo em doentes idosos e muito idosos [10].

Anticoagulação oral também útil em pacientes mais idosos

Para além dos antagonistas da vitamina K (ex. fenprocumom, warfarina, acenocumarol), antagonistas directos do factor Xa (ex. rivaroxaban, apixaban, edoxaban) e antagonistas directos da trombina (ex. dabigatran) estão disponíveis para anticoagulação oral. Os DOAKs em particular ganharam importância nos últimos anos. Mostram melhor eficácia (reduzindo os AVC hemorrágicos e a mortalidade) e segurança (reduzindo a hemorragia intracraniana) na fibrilação atrial não-valvar em comparação com os antagonistas da vitamina K [11]. Foram também observados efeitos consistentes em doentes idosos [12].

Apesar de todas as vantagens, alguns aspectos devem no entanto ser tidos em conta na prática (tab. 1) . Estes incluem ajustes de dose ou a maior taxa de hemorragia gastrointestinal. Antes de iniciar a terapia com DOAC, a função renal deve, portanto, ser sempre verificada com base na depuração da creatinina. Deve também ser monitorizado regularmente durante o tratamento. A descontinuação da anticoagulação deve ser considerada quando a esperança de vida é muito curta, doença tumoral avançada, demência grave, risco muito elevado de hemorragia, mau estado funcional/dependência de cuidados, cumprimento deficiente ou abuso de álcool.

Literatura: