Estrutura de interacção complexa: Implicações para a terapia

As comorbilidades cardiovasculares na psoríase podem levar a uma influência recíproca de terapias sistémicas com implicações na progressão da doença. A detecção precoce e o tratamento são factores importantes na gestão de doenças

A taxa de comorbidade é aumentada nas pessoas com psoríase – cerca de 70% dos adultos afectados têm pelo menos uma doença concomitante [1]. A artrite psoriásica ocorre em cerca de 20% dos doentes com psoríase tratada dermatologicamente [1]. Há um aumento significativo da prevalência de doenças cardiovasculares, obesidade, diabetes, síndrome metabólico, depressão, doenças auto-imunes inflamatórias e dependência (Fig. 1). Tiago Torres, MD, PhD, Universidade do Porto, apresentou resultados empíricos sobre comorbilidades cardiovasculares no Congresso da EADV deste ano [2].

Cardiopatia coronária, placas ateroscleróticas e o factor obesidade

A psoríase grave não só aumenta o risco de enfarte do miocárdio e AVC, mas também a mortalidade cardiovascular [3]. De acordo com dados de uma análise secundária, a prevalência de calcificação coronária moderada a grave é cinco vezes mais elevada em doentes com psoríase do que num grupo de controlo saudável [4]. Foi também demonstrado que as pessoas com psoríase têm um risco de doença coronária semelhante ao de pacientes com hiperlipidemia com 10 anos de idade [2,5]. Pensa-se que os processos inflamatórios mediados pela citoquinose envolvidos na etiologia da psoríase são um factor de risco independente para comorbidades cardiovasculares, que por sua vez influenciam os mecanismos inflamatórios subjacentes à psoríase [2]. (Fig. 2). Um estudo ultra-sonográfico publicado em 2019 mostrou que os doentes com psoríase têm um número crescente de placas ateroscleróticas na artéria femoral em comparação com um grupo de controlo e que a resistência à insulina é o determinante mais importante da aterosclerose [6]. A obesidade é um factor de risco tanto para a psoríase como para a doença cardiovascular e está associada a um estado de inflamação crónica a nível celular (citocinas pró-inflamatórias, adipocinas inflamatórias, adipocinas anti-inflamatórias) [2]. Um IMC >30 ^kg/m2 duplica o risco de psoríase e a gravidade da psoríase está positivamente correlacionada com a obesidade [7]. O tecido adiposo é um órgão endócrino activo que desempenha um papel importante no metabolismo dos lípidos e da glucose e nos processos inflamatórios [7].

As comorbidades devem ser tidas em conta

As comorbilidades cardiovasculares devem ser consideradas na escolha da terapia da psoríase sistémica, uma vez que podem influenciar a eficácia e a segurança [2]. Há provas de que a obesidade aumenta o risco de toxicidade hepática e renal do metotrexato e da ciclosporina [7]. Além disso, a obesidade pode prejudicar a resposta clínica de qualquer terapia sistémica (convencional e biológica), pelo que um estilo de vida saudável e a redução do peso devem ser apoiados [7]. O orador também chamou a atenção para o facto de que alguns medicamentos utilizados para tratar comorbilidades cardiovasculares podem influenciar a terapia da psoríase [2]: Os anti-hipertensivos incluindo beta-bloqueadores e inibidores da ECA podem agravar os sintomas da psoríase em alguns doentes e as interacções entre ciclosporinas e estatinas podem induzir a rabdomiólise. Um estudo de coorte mostrou que uma melhoria da gravidade da psoríase estava associada a uma redução da inflamação vascular da aorta no seguimento de um ano [8]. E um estudo recente mostrou que o ustekinumab levou a uma melhoria significativa dos processos inflamatórios da aorta em comparação com o placebo após um período de 12 semanas [9]. Um estudo de coorte publicado em 2019 em pacientes com psoríase moderada a grave mostrou que em pacientes com psoríase biológica (n=89), a terapia biológica levou a uma redução significativa na inflamação coronária em comparação com o grupo de controlo tratado convencionalmente (n=32) no seguimento de um ano após a linha de base [10]. Num estudo de coorte retrospectivo, os inibidores de TNF (TNFi) tinham um risco significativamente menor de evento cardíaco adverso importante (MACE) em comparação com a terapia tópica (HR 0,80; 95% CI; 0,66-0,98) [11].

O rastreio e a informação são benéficos

De acordo com um estudo multicêntrico internacional publicado em 2018 (n=2254), existem lacunas no diagnóstico e cuidados relativos à hipertensão e à dislipidemia em doentes com psoríase [12]. A prevalência de factores de risco cardiovascular não diagnosticados e não tratados em pessoas com psoríase grave é elevada [2]. Um inquérito sobre a gestão dos factores de risco cardiovascular em doentes com psoríase grave entre dermatologistas portugueses descobriu que 45% dos doentes examinados/monitorizados, mas 40% não avaliaram o risco cardiovascular nem o consideraram na terapia [13]. Um estudo observacional para avaliar os efeitos da educação do paciente em relação às comorbilidades cardiovasculares mostrou o seguinte [14]Antes da intervenção, tinham pouco conhecimento das correlações; 6 meses após a formação, 60,4% aumentaram a frequência da actividade física, 49,1% conseguiram uma redução de peso de 2,3 kg em média e 50% reduziram o seu consumo de nicotina.

Fonte: EADV, Madrid

Literatura:

Augustin M, et al.: Utilização da terapêutica do sistema e da biologia na terapia baseada em orientações da psoríase vulgaris moderada a grave. Revista PsoNet 2017/1.
Torres T: Tratamento da psoríase em doentes com comorbilidades metabólicas. Tratamento da psoríase, apresentação de slides, Tiago Torres, MD, PhD, Congresso EADV, Madrid, 12.10.2019.
Armstrong EJ, Harskamp CT, Armstrong AW: Psoríase e Principais Eventos Cardiovasculares Adversos: Uma Revisão Sistemática e Meta-Análise de Estudos de Observação. J Am Heart Assoc 2013; 2(2): e000062.
Mansouri B, et al: Comparação das Pontuações de Cálcio na Artéria Coronária entre Pacientes com Psoríase e Diabetes Tipo 2. JAMA Dermatol 2016; 152(11): 1244-1253.
Lerman JB, et al: A caracterização da placa coronária na psoríase revela características de alto risco que melhoram após tratamento num estudo prospectivo de observação Circulação 2017; 136(3): 263-276.
Gonzalez-Cantero A, et al: Aterosclerose subclínica na psoríase. Utilidade do ultra-som da artéria femoral para o diagnóstico, e análise da sua relação com a resistência à insulina. PLoS One 2019; 14 (2): e0211808.
Gisondi P, Del Giglio M, Girolomoni G: Considerações para o Tratamento Sistémico da Psoríase em Pacientes Obesos. Am J Clin Dermatol 2016; 17(6): 609-615.
Dey AK: Associação entre Pele e Inflamação Vascular Aórtica em Pacientes com Psoríase. Um estudo Case-Cohort usando Tomografia por Emissão de Positrões/Computed Tomography. JAMA Cardiol 2017; 2(9).
Gelfand JM, et al: A Phase IV, Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Crossover Study of the Effects of Ustekinumab on Vascular Inflammation in Psoriasis (the VIP-U Trial). J Invest Dermatol. 2019 Jul 19. pii: S0022-202X(19)32537-0.
Elnabawi YA, et al: Association of Biologic Therapy With Coronary Inflammation in Patients With Psoriasis as Assessed by Perivascular Fat Attenuation Index (Associação de Terapia Biológica com Inflamação Coronária em Pacientes com Psoríase Avaliada pelo Índice de Atenuação de Gordura Perivascular). JAMA Cardiol 2019; 4(9): 885-891.
Wu JJ, et al: A terapia anti-inflamatória com inibidores do factor de necrose tumoral está associada a um risco reduzido de grandes eventos cardiovasculares adversos na psoríase. J Eur Acad Dermatol Venereol 2018; 32(8): 1320-1326.
Eder L, et al: Gaps in Diagnosis and Treatment of Cardiovascular Risk Factors in Patients with Psoriatic Disease: An International Multicenter Study. The Journal of Rheumatology 2018; 45(3): 378-384.
Raposo I, et al: Sensibilização e atitudes de rastreio dos dermatologistas portugueses sobre os factores de risco cardiovascular em doentes psoriásicos. Eur J Dermatol 2017; 27(4): 443-445.
Mota F, Selores M, Torres T: Importância das sessões educativas sobre comorbilidades cardiometabólicas. Consciência entre os doentes com psoríase. Actas Dermosifiliogr 2016; 107: 539-541.