É possível a profilaxia?

Os cuidados profiláticos da pele desde o nascimento parecem ser a medida profiláctica mais eficaz para o eczema atópico em bebés em risco. A amamentação, mesmo que não exclusivamente, nos primeiros 4-6 meses tem um efeito profiláctico moderado em bebés de alto risco. A introdução de alimentação complementar deve ser análoga à das crianças com saúde cutânea. Se não houver pessoas sensibilizadas a viver no lar, não é necessário desaconselhar a manutenção de um animal peludo.

A prevalência de dermatite atópica continua a ser persistentemente elevada em todo o mundo. Este facto exige estratégias de prevenção, uma vez que o eczema tem um curso crónico com níveis geralmente elevados de sofrimento para as pessoas afectadas. Os pais com atopia recebem frequentemente toneladas de conselhos bem intencionados. Mas o que lhes podemos recomendar com base em provas?

Amamentar – realmente tão eficaz como se supõe?

A amamentação durante quatro a seis meses é geralmente considerada pela sociedade como uma das medidas mais importantes para a profilaxia do eczema atópico. Mas será esta recomendação também apoiada pela ciência?

Certamente, a amamentação é claramente preferível ao aleitamento materno por razões nutricionais, imunológicas e psicossociais. No entanto, o seu efeito na prevenção do eczema não é tão claro. No entanto, dados recentes parecem atribuir um efeito benéfico moderado à amamentação, parecendo que apenas as crianças de alto risco beneficiam em termos de eczema [1,2]. A opinião de que a amamentação deve ser exclusiva é provavelmente errada – os bebés de alto risco que são alimentados com fórmulas suplementares beneficiam igualmente do efeito protector da amamentação [2].

Se a amamentação não for possível, recomendava-se anteriormente a utilização de leite infantil hidrolisado (parcialmente) até à idade de seis meses. Contudo, as metanálises recentes concluem que as provas desta recomendação não são convincentes [3]. A Comissão de Nutrição da Sociedade Suíça de Pediatria tem agora em conta estes resultados e já não apoia a utilização da fórmula para lactentes (parcialmente) hidrolisados [4].

Tenho de evitar certos alimentos durante a gravidez e a amamentação?

Em geral, dietas especiais, especialmente evitar potenciais alergénios alimentares durante a gravidez e a amamentação, não são recomendadas na ausência de provas relativas à prevenção do eczema. De um modo geral, uma dieta equilibrada deve ser orientada. Uma dieta mediterrânica e o consumo de vegetais e frutas, bem como de peixe, parecem ter um efeito positivo sobre o eczema e a profilaxia de alergias [5].

Introdução de alimentação complementar para crianças com eczema – quando e como?

A recomendação anterior de adiar a introdução de alimentos potencialmente alergénicos como ovo de galinha, peixe e soja às crianças com eczema foi abandonada há algum tempo. Actualmente, as mesmas recomendações aplicam-se às crianças eczema e a todas as outras crianças sem atopia, ou seja, uma rápida e variada introdução de cosmecêuticos a partir do 4 mês completo de vida [4].

O consumo regular de peixe pode ser recomendado, uma vez que tem provavelmente um certo efeito preventivo sobre as doenças atópicas [6].

Pro- e prebiótica

Cada vez mais, o papel do microbioma na patogénese do eczema atópico está a ser reconhecido [7]. Por exemplo, o tipo de nascimento (sectio vs. vaginal) bem como o uso precoce de antibióticos parecem influenciar o desenvolvimento do eczema atópico. Consequentemente, a ideia de contrariar o desenvolvimento do eczema fornecendo bactérias “boas” parece atraente. De facto, alguns dados existem com resultados encorajadores a este respeito, embora também tenham sido publicados resultados negativos [8,9]. Infelizmente, os estudos individuais diferem muito nas estirpes ou preparações bacterianas utilizadas, na duração e no tempo de ingestão, de modo que actualmente não se pode fazer nenhuma recomendação geral para a ingestão profiláctica de probióticos no que diz respeito ao desenvolvimento do eczema [4].

No que diz respeito aos prebióticos, ou seja, fibras dietéticas indigestas específicas que promovem o crescimento selectivo de microrganismos, existem também apenas alguns estudos com resultados heterogéneos, pelo que também não existem actualmente recomendações para tal.

Um animal de estimação é mau para o meu bebé?

Esta questão é frequentemente colocada por famílias com crianças em risco de eczema. No passado, a recomendação geral era de evitar animais peludos se houvesse risco de atopia. No entanto, a literatura actual pinta um quadro diferente. Mostra que manter um cão ou outros animais peludos tende a ser protector em relação ao eczema, enquanto nenhum efeito relevante (nem sequer negativo) resulta para os gatos [10]. Também não há influência negativa da criação de peles noutras doenças atópicas [11]. Mesmo que os dados sejam demasiado inconsistentes para recomendar a manutenção geral de animais peludos em famílias atópicas, pelo menos na ausência de membros da família devidamente sensibilizados, não precisa de ser desencorajado, embora provavelmente deva ser dada preferência aos cães em detrimento dos gatos.

Basicamente, estas descobertas apoiam a “hipótese de higiene”, segundo a qual a exposição precoce a vários patogénios microbianos tem um efeito preventivo. Isto também é demonstrado pelo facto de que o cuidado numa creche reduz o risco de atopia.

Uma redução da exposição aos ácaros através de medidas de enclausuramento (coberturas à prova de ácaros) também não pode actualmente ser recomendada como prevenção primária, mas pode ser recomendada como prevenção secundária ou secundária. Prevenção terciária.

O fumo do tabaco é mau para o eczema?

Embora esteja muito bem estabelecido que a exposição ao fumo passivo é um factor de risco importante para a asma na primeira infância, a associação relativa ao eczema está menos bem estabelecida. Uma meta-análise recente mostrou que a prevalência do eczema é maior com a exposição activa e passiva ao fumo, tanto em crianças como em adultos [12]. No entanto, o consumo de tabaco durante a gravidez não parece ser um factor de risco significativo para o desenvolvimento posterior do eczema. Se a ligação entre a prevalência do eczema e o consumo de tabaco é realmente causal precisa de mais investigação. No entanto, o consumo de tabaco deve ser claramente desencorajado nas famílias atópicas.

“As vacinas são as culpadas de tudo!”

Está bem estabelecido que as vacinas não estão associadas a um risco acrescido de eczema [13]. Por conseguinte, as crianças em risco de atopia devem ser totalmente vacinadas ao ritmo normal. Para crianças com eczema, recomenda-se a vacinação contra a varicela em paralelo com a vacinação contra o sarampo, a papeira e a rubéola.

Barreira cutânea

Nos últimos dez anos, foi demonstrado que a redução da função da barreira epidérmica é de importância central na patogénese do eczema atópico. Assim, as crianças eczema mostram frequentemente principalmente uma redução de componentes de barreira importantes, tais como a filagrina, as claudinas e os lípidos. Além disso, as citocinas inflamatórias conduzem secundariamente a uma desregulamentação dos componentes acima mencionados e, por conseguinte, a uma deterioração adicional da função de barreira [14]. O facto de o defeito da barreira dever ser entendido como um “primum movens” é sublinhado pelo facto de o risco de desenvolvimento posterior do eczema poder ser lido a partir da perda de água transepidérmica (TEWL) nos primeiros dias de vida [15].

Isto sugere que, ao apoiar a barreira cutânea desde o nascimento, deveria ser possível uma influência profiláctica no desenvolvimento posterior do eczema. De facto, dois estudos-piloto independentes, controlados e randomizados foram publicados em 2014 que sugerem esta conclusão [16,17]. Em ambos os estudos sobre uma boa 100 crianças em risco de eczema, a aplicação diária de um creme hidratante reduziu o risco de desenvolvimento posterior de eczema em 50%. Outro documento confirma que este tipo de prevenção é eficaz e também rentável [18].

Estes são resultados promissores, mas precisam de ser confirmados em estudos maiores durante um período de tempo mais longo antes de poderem ser feitas recomendações oficiais. O início, a duração, qual a formulação e a influência sobre o microbioma devem ainda ser objecto de estudos adicionais.

Mensagens Take-Home

• Os cuidados profiláticos da pele desde o nascimento parecem ser a medida profiláctica mais eficaz para o eczema atópico em crianças em risco.
• A amamentação durante os primeiros quatro a seis meses tem um efeito profiláctico moderado em bebés de alto risco relativamente ao eczema. Isto permanece presente mesmo que o aleitamento materno não seja exclusivo.
• A introdução de alimentação complementar é a mesma para crianças com eczema e para crianças com pele saudável.
• Se não houver pessoas sensibilizadas a viver no lar, não é necessário desaconselhar a manutenção de um animal peludo.

Literatura:

1. Gamboni SE, Allen KJ, Nixon RL: Alimentação infantil e o desenvolvimento de alergias alimentares e eczema atópico: Uma actualização. Australas J Dermatol 2013; 54(2): 85-89.
2. Blattner CM, Murase JE: Uma lacuna na prática da dermatologia pediátrica: a amamentação impede o desenvolvimento de dermatite atópica infantil? J Am Acad Dermatol 2014; 71(2): 405-406.
3. Osborn DA, Sinn JK, Jones LJ: Fórmulas infantis contendo proteínas hidrolisadas para prevenção de doenças alérgicas e alergias alimentares. Cochrane Database Syst Rev 2017; 3: CD003664.
4. www.swiss-paediatrics.org/sites/default/files/2017.05.29_empfehlung_saeuglingsernaehrung.
5. Schafer T, et al.: S3-Guideline on allergy prevention: 2014 update: Guideline of the German Society for Allergology and Clinical Immunology (DGAKI) and the German Society for Pediatric and Adolescent Medicine (DGKJ). Allergo J Int 2014; 23(6): 186-199.
6. Magnusson J, et al.: Consumo de peixe na infância e desenvolvimento de doenças alérgicas até aos 12 anos de idade. Am J Clin Nutr 2013; 97(6): 1324-1330.
7. Dybboe R, et al: The Role of the Skin Microbiome in Atopic Dermatitis: A Systematic Review. Br J Dermatol 2017. doi: 10.1111/bjd.15390. [Epub ahead of print]
8. Rather IA, et al: Probiotics and Atopic Dermatitis: An Overview. Microbiol frontal 2016; 7: 507.
9. Foolad N, Armstrong AW: Prebióticos e probióticos: a prevenção e redução da gravidade da dermatite atópica em crianças. Benefício Microbes 2014; 5(2): 151-160.
10. Pelucchi C, et al.: Exposição de animais de estimação e risco de dermatite atópica na idade pediátrica: uma meta-análise de estudos de coorte de nascimento. J Allergy Clin Immunol 2013; 132(3): 616-622.e7.
11. Carlsen KCL, et al: A posse de animais de estimação na infância leva à asma ou alergia na idade escolar? Análise conjunta dos dados individuais dos participantes de 11 coortes de nascimento europeias. PLoS One 2012; 7(8): e43214.
12. Kantor R, et al: Association of atopic dermatitis with smoking: A systematic review and meta-analysis. J Am Acad Dermatol 2016; 75(6): 1119-1125.e1.
13. Gruber C, et al.: Doença atópica precoce e imunização na primeira infância – existe alguma ligação? Alergia 2008; 63(11): 1464-1472.
14. Czarnowicki T, Krueger JG, Guttman-Yassky E: barreira cutânea e desregulamentação imunitária na dermatite atópica: uma história em evolução com importantes implicações clínicas. J Allergy Clin Immunol Pract 2014; 2(4): 371-379; quiz 380-1.
15. Kelleher M, et al: A disfunção da barreira cutânea medida pela perda de água transepidérmica aos 2 dias e 2 meses prevê e prevê uma dermatite atópica aos 1 ano. J Allergy Clin Immunol 2015; 135(4): 930-5.e1.
16. Simpson EL, et al.:  A melhoria emoliente da barreira cutânea desde o nascimento oferece uma prevenção eficaz da dermatite atópica. J Allergy Clin Immunol 2014; 134(4): 818-823.
17. Horimukai K, et al.: A aplicação de hidratante aos recém-nascidos impede o desenvolvimento de dermatite atópica. J Allergy Clin Immunol 2014; 134(4): 824-830.e6.
18. Xu S, et al: Custo-eficácia da Hidratação Profiláctica para Dermatite Atópica. JAMA Pediatr 2017; 171(2): e163909.

PRÁTICA DE DERMATOLOGIA 2017; 27(4): 6-8