Quando todas as outras opções de terapia para insuficiência cardíaca tiverem sido esgotadas, a opção de transplante cardíaco ainda está aberta para alguns pacientes. No congresso sobre insuficiência cardíaca da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) em Paris, peritos internacionais forneceram informações sobre os aspectos actuais do transplante cardíaco. Desde o ano passado, existem novas directrizes para a inclusão de doentes com insuficiência cardíaca na lista de espera de transplantes.
Quais são os critérios de selecção dos pacientes para o transplante cardíaco? O Prof. Mandeep Mehra, Boston (EUA), falou sobre esta questão. As primeiras directrizes foram escritas em 2006, tendo sido publicada uma actualização em 2016 [1,2]. Alguns aspectos que ainda eram novos em 2006 são agora rotina. Por exemplo, em muitos centros já não existe uma “guilhotina de idade” fixa, que costumava ser de 70 anos. E para os doentes que têm cancro, já não é necessário um tempo mínimo de sobrevivência após a terapia do cancro. A avaliação do tempo de espera de um transplante de coração após a remissão do tumor depende muito do tipo de tumor e do risco de recidiva ou morte. metástase. “Mesmo a ordem da terapia do cancro primeiro, depois o transplante, já não é sempre seguida”, explicou o Prof Mehra. “Em pacientes com cancro da próstata pouco maligno, é por vezes tratado após o transplante cardíaco”.
Novidades nas Directrizes: Recomendações sobre Fragilidade, VIH e Canábis
Nas directrizes actuais, um IMC <35 e um HbA1c <7.5 são agora considerados os valores de corte para um transplante de coração. A inclusão de um paciente na lista de espera para transplante cardíaco apenas com base no pico de absorção de oxigénio (pico VO2) já não é recomendada, uma vez que podem aplicar-se valores de corte diferentes às mulheres, pacientes jovens e pessoas com excesso de peso do que aos pacientes médios. Em vez da idade, o grau de fragilidade é agora considerado um critério de inclusão ou exclusão, porque as pessoas mais jovens também podem ser frágeis. As indicações de fragilidade incluem perda de peso de mais de 10 kg no último ano, perda de músculos, velocidade de marcha lenta e baixa actividade física. Os doentes com VIH ou infecção crónica pelo HBV/HCV também já não são a priori excluídos do transplante cardíaco; em determinadas circunstâncias (VIH: nenhuma infecção oportunista, boa adesão, RNA VIH indetectável) podem ser colocados na lista de espera.
O abuso da cannabis, por outro lado, é mais problemático. “Não aconselhamos a colocar pacientes em lista de espera que não possam comprovadamente deixar de fumar marijuana”, disse o orador. “Estes indivíduos correm um risco acrescido de tomar outras drogas ilícitas e de sofrer de perturbações cognitivas. Isto tem um mau efeito no cumprimento”. Além disso, o risco de infecções fúngicas é aumentado em “cabeças de vaso”. No entanto, não só a marijuana é prejudicial, como também o fumo normal do cigarro. Surpreendentemente, um terço de todos os pacientes começa a fumar novamente após um transplante de coração! A esperança de vida destes pacientes é também reduzida em um terço devido ao tabagismo: a esperança média de vida de um coração transplantado é de cerca de 15 anos, 4,5 anos a menos para os fumadores.
Corações dos doadores após paragem cardíaca
Na Europa, o número de transplantes cardíacos diminuiu nos últimos 20 anos, enquanto que o número de pessoas em lista de espera triplicou desde 2002. Um órgão só está disponível para cerca de metade dos que aguardam. Por esta razão, estão a ser procurados métodos para aumentar o número de corações dos doadores. Uma possibilidade é a “doação após paragem cardíaca” (DCD), sobre a qual o Prof. Steven Tsui, Cambridge (GB), forneceu informações.
O transplante de um coração após uma paragem cardíaca só é possível se o coração não sofrer de isquemia. Existem basicamente três maneiras de manter vivo o coração das pessoas que morrem no hospital devido a uma paragem cardiovascular:
- Cardioplegia fria in-situ: após um curto período “sem toque” após o início da morte, o coração é arrefecido com uma solução cardioplégica [3].
- Perfusão quente in-situ: após a morte, o coração é imediatamente removido e transplantado [4].
- Perfusão quente ex-situ: após a morte, o coração é removido e perfumado fora do corpo para o manter a bater até ao transplante (enormemente complexo).
Qual destas opções pode ser utilizada depende fortemente dos regulamentos do respectivo país (definição de morte). A DCD é fundamentalmente muito controversa, uma vez que está associada a muitas questões éticas: Quando é que uma pessoa está realmente morta? E em que casos deveria ser permitido – se de todo – não ressuscitar uma pessoa em paragem cardiovascular, mas remover o seu coração? Em vários países, os transplantes cardíacos estão a ser realizados após o DCD, no âmbito de estudos. Estudos actuais de Sydney (Austrália) bem como de Londres e Cambridge (Reino Unido) com um total de 47 corações DCD mostram resultados promissores: 97,8% dos corações sobreviveram nos primeiros 30 dias após o transplante, 89,4% no primeiro ano. “O transplante de corações DCD pode aumentar significativamente o número de transplantes cardíacos nos centros”, disse o Prof. Tsui.
Imunossupressão e insuficiência renal
Alguns factos sobre imunossupressão após transplante de coração foram dados pelo Prof. Finn Gustafsson, Copenhaga (Dinamarca). medida que melhores e melhores medicamentos para suprimir a reacção de rejeição se tornam disponíveis e os pacientes vivem cada vez mais tempo após um transplante cardíaco, os efeitos secundários dos medicamentos imunossupressores estão agora a tornar-se cada vez mais evidentes. A toxicidade renal da ciclosporina é um grande problema: cerca de 20% dos pacientes após o transplante cardíaco desenvolvem insuficiência renal crónica. Isto reduz significativamente a sua esperança de vida. Everolimus e sirolimus não são nefrotóxicos, mas a mudança para um destes agentes não mostrou melhorias na função renal em vários estudos. “O problema é que a taxa de filtração glomerular já cai significativamente nas primeiras três semanas após o transplante”, disse o Prof Gustafsson. “Por esta razão, a ciclosporina deve ser interrompida o mais cedo possível após o transplante, ou pelo menos a dose deve ser significativamente reduzida”. Contudo, este regime terapêutico também tem o seu preço, porque sem a administração de ciclosporina, as reacções de rejeição ocorrem com mais frequência. É importante que sejam realizados mais estudos para melhorar ainda mais a terapia de imunossupressão após o transplante de órgãos, sem que a saúde dos pacientes sofra os efeitos secundários.
Fonte: Symposium “Novel aspects in heart transplantation”, Congresso de insuficiência cardíaca do CES, 29 de Abril-2 de Maio de 2017, Paris (F)
Literatura:
- Mehra MR, et al: Listing criteria for heart transplantation: International Society for Heart and Lung Transplantation guidelines for the care of cardiac transplant candidates – 2006. J Heart Lung Transplant 2006; 25(9): 1024-1042.
- Mehra MR, et al: The 2016 International Society for Heart Lung Transplantation listing criteria for heart transplantation: A 10-year update. J Transplante de pulmão de coração 2016; 35(1): 1-23.
- Dhital KK, et al: Transplante de coração de adulto com obtenção à distância e preservação ex-vivo de corações de doadores após morte circulatória: uma série de casos. Lancet 2015; 385(9987): 2585-2591.
- Messer SJ, et al: Avaliação funcional e transplante do coração do doador após a morte circulatória. J Heart Lung Transplant 2016; 35(12): 1443-1452.
PRÁTICA DO GP 2017; 12(7): 42-43
CARDIOVASC 2017; 16(4): 32-33
