A detecção precoce melhora o prognóstico

As doenças esquizofrénicas na infância e adolescência são doenças raras mas graves. O diagnóstico é um desafio porque os sintomas desenvolvem-se frequentemente de forma insidiosa e – em comparação com os dos adultos – são mais inespecíficos. As perturbações esquizofrénicas na infância e adolescência estão associadas a um prognóstico pior do que na idade adulta. No entanto, estudos mostram que a detecção precoce e o tratamento melhoram significativamente o prognóstico. Em caso de suspeita de desenvolvimento esquizofrénico, recomenda-se, portanto, uma consulta precoce com especialistas. Em crianças e adolescentes que se encontram numa fase de risco, os sintomas são regularmente monitorizados e as doenças comórbidas são especificamente tratadas. Em crianças e adolescentes com esquizofrenia, o tratamento com antipsicóticos é a primeira escolha. Construir confiança, transmitir uma atitude positiva e medidas específicas de reintegração são elementos importantes para um curso positivo.

As perturbações esquizofrénicas começam geralmente na adolescência ou na idade adulta jovem. Na infância, são muito raros e muito mais difíceis de diagnosticar porque diferem frequentemente da esquizofrenia adulta em termos de sintomas (Tab. 1) . Os sintomas da doença podem também ser muito semelhantes a várias perturbações de desenvolvimento, o que torna a classificação diagnóstica ainda mais difícil [1,2]. Por conseguinte, não se justifica a transferência dos critérios de adulto um para um para a infância. Com o aumento da idade, a sintomatologia aproxima-se da dos pacientes adultos, mas o curso em adolescentes é mais flutuante do que em adultos.

Sintomas de desordem esquizofrénica

As perturbações esquizofrénicas caracterizam-se geralmente por sintomas psicóticos persistentes que não podem ser explicados por outras causas orgânicas. Os especialistas fazem a distinção entre sintomas positivos e negativos. Os sintomas positivos incluem delírios, alucinações, perturbações do ego e pensamento e acção desorganizados. Como regra, a perspectiva social desenvolve-se aos seis anos de idade. Portanto, as crianças desde a idade escolar são capazes de desenvolver sintomas positivos sob a forma de delírios difusos, ideias de relações e de deficiências, e experiências anormais de significado. Em termos da sua composição estrutural e conteúdo, os fenómenos ilusórios da adolescência não são diferentes dos dos dos adultos. Na adolescência, porém, estes são menos sistematizados. Alucinações de todas as modalidades sensoriais são comuns em crianças e podem ocorrer em conexão com estados de ansiedade, stress mental extraordinário ou estados físicos excepcionais, tais como febre alta. Nas esquizofrenias com início na infância, 80% das pessoas afectadas relatam alucinações visuais e 90% relatam alucinações auditivas [3]. Na idade adulta, as alucinações visuais são comparativamente menos frequentes (35%).

Os sintomas negativos incluem apatia, falta de espontaneidade, redução da actividade, empobrecimento da fala, falta de iniciativa e redução da comunicação não verbal. O achatamento do efeito não é acompanhado com frequência por uma perda de dinamismo e interesse. Os sintomas depressivos e disfóricos acompanham frequentemente o aparecimento de doenças psicóticas. Atribuir sintomas psicóticos a uma perturbação esquizofrénica ou afectiva é muitas vezes difícil na adolescência [4].

Duração da psicose não tratada e prognóstico

O prognóstico no início da esquizofrenia na infância é significativamente pior do que na idade adulta. As crianças com esquizofrenia apresentam défices neurológicos e cognitivos de desenvolvimento mais graves com alterações estruturais cerebrais acentuadas [5,6]. Isto leva a maiores deficiências no nível de funcionamento numa fase crítica do desenvolvimento pessoal, o que tem consequências consideráveis para a educação e integração social [7].

Há cada vez mais provas de investigação clínica e neurobiológica de que o tratamento precoce pode influenciar positivamente o curso e o prognóstico das perturbações psicóticas [8]. Estudos demonstraram que a duração da psicose não tratada é significativamente mais longa nos adolescentes do que nos adultos [9]. Há várias razões para isto: sintomas pronunciados e insidiosos, um quadro atípico que é muitas vezes mal interpretado como uma crise puberal, e a classificação errada dos sintomas porque já existem outros diagnósticos. Além disso, as famílias em causa procuram primeiro a ajuda de outros serviços. Como resultado, as pessoas em questão são posteriormente apresentadas a psiquiatras de crianças e adolescentes.

Parece ser uma boa abordagem para reduzir a duração da esquizofrenia não tratada, a fim de reduzir também as graves consequências da doença [10,11]. Os sintomas de um distúrbio psicótico em desenvolvimento são melhor reconhecidos, acompanhados e tratados o mais cedo possível.

Centros para a detecção precoce de psicose

Foram estabelecidos centros de detecção precoce de psicose em todo o mundo para ajudar os especialistas a lidar com esta doença complexa e fornecer um tratamento óptimo aos pacientes numa fase precoce. A criação de tais centros levou a uma redução da duração das psicoses não tratadas e a uma redução dos diagnósticos falso-positivos ou falso-negativos. Os especialistas estão também habituados a incluir o ambiente familiar e psicossocial de crianças e adolescentes recém-pacientes num tratamento indicado e específico. Contudo, os médicos de clínica geral e pediatras ainda desempenham um papel central na detecção precoce de psicoses, uma vez que podem reconhecer sinais de alerta de uma doença potencialmente psicótica e devem inquirir activamente sobre eles para que se possa procurar ajuda especializada numa fase precoce (Tab. 2).

A consulta de diagnóstico precoce para perturbações psicóticas no KJPP Zurique oferece diagnósticos detalhados e tratamento integrador. As terapias individuais e de grupo e o trabalho em rede com as várias instituições são uma parte importante do apoio.

Esclarecimento

O esclarecimento diagnóstico de perturbações psicóticas incipientes inclui uma anamnese pessoal detalhada com um levantamento preciso do desenvolvimento pessoal, educacional e psicossocial. O uso passado ou actual de drogas deve ser questionado em detalhe, pois o uso de tetrahidrocanabinol e drogas sintéticas, que é muito comum entre os adolescentes, pode aumentar o risco de psicose. A história da família serve para registar a possível história familiar. A clarificação das perturbações psiquiátricas pré-mórbidas e co-mórbidas é muito importante, uma vez que as perturbações já existentes estão associadas a um risco acrescido de desenvolvimento de uma perturbação psicótica.

Os testes de inteligência, especialmente em crianças e adolescentes em educação, podem ajudar a identificar perturbações parciais de desempenho ou a detectar défices cognitivos já existentes ou que se tenham desenvolvido no decurso do desenvolvimento psicótico. Consideramos um exame somático com laboratório, EEG e ressonância magnética craniana muito importante para se poder excluir possíveis causas orgânicas.

Estágio de Ultra-Alto-Risco

Devido à criação de centros especializados, cada vez mais crianças e adolescentes apresentam sintomas precursores (Tab. 2) . Estas crianças e adolescentes encontram-se numa “fase de ultra alto risco” (UHR) para o desenvolvimento de um distúrbio psicótico, também chamado “estado mental de risco” ou “pródromo”. Devem ser monitorizados regularmente para que uma possível transição para um primeiro episódio psicótico manifesto possa ser detectada a tempo.

No entanto, o significado da UHR nas crianças e adolescentes é mais incerto do que nos adultos. Uma meta-análise recentemente publicada sobre o valor preditivo dos critérios UHR para o desenvolvimento da psicose descreve uma taxa de transição mais baixa após um ano de acompanhamento no grupo da criança e do adolescente em comparação com o grupo do adulto. A investigação actual centra-se em critérios e marcadores mais específicos em crianças e adolescentes para alcançar melhor poder preditivo (previsibilidade) e especificidade [12]. Instrumentos específicos já permitem o registo diferenciado, precoce, qualitativo e quantitativo de tais sintomas precursores; estes incluem o “Instrumento de prontidão esquizofrénica para a infância e juventude” (SPICY), a “Entrevista estruturada para sintomas pródromos” (SIPS) e a “Avaliação exaustiva do estado mental de risco” (CAARMS).

As intervenções psicológicas e psicossociais específicas são recomendadas para crianças e adolescentes que estão confirmados como tendo UHR, com o objectivo de enfrentar as perdas de funcionamento e prevenir a progressão para manifestar psicose. Uma parte importante do tratamento é a terapia de doenças comórbidas, tais como vícios, depressão e distúrbios de ansiedade. O mais importante, porém, é a monitorização regular para detectar uma potencial transição para a psicose sem demora. Como regra, recomenda-se iniciar a terapia antipsicótica se os sintomas psicóticos estiverem presentes durante mais de uma semana e estiverem associados a uma deficiência funcional. Nestas circunstâncias, os peritos falariam de uma transição. Há também estudos em que foram utilizados antipsicóticos de baixa dose mesmo antes da transição para a psicose e que foram capazes de mostrar um efeito protector na progressão da doença. No entanto, ainda não existem marcadores que justifiquem a sua utilização neste grupo de adolescentes, uma vez que mais de 80% nunca desenvolvem esquizofrenia.

Há também provas de que terapias experimentais como a administração de doses elevadas de ácidos gordos ómega 3 produzem uma redução significativa nas transições de psicose. Os resultados promissores dos estudos estão actualmente a ser revistos em dois estudos de grande escala [13,14].

Tratamento da doença esquizofrénica

Uma vez estabelecido um distúrbio esquizofrénico, é necessária uma terapia vitalícia em mais de 80% dos casos. Por conseguinte, é importante que a pessoa em questão se comprometa a um apoio que pode durar vários anos. Construir confiança, transmitir uma atitude positiva e assegurar a continuidade da relação terapêutica são elementos importantes para um resultado positivo.

O tratamento medicamentoso é indispensável na fase aguda. Os medicamentos de primeira escolha são antipsicóticos atípicos [15,16]. Na fase aguda, a indicação de tratamento hospitalar deve ser bem considerada devido às possíveis consequências traumáticas para o doente e familiares. No entanto, a admissão de emergência é frequentemente inevitável em casos de perigo para si ou para os outros e de descompensação do sistema familiar.

Muitas vezes, os pacientes perderam a capacidade de compreender a sua doença por causa da doença. A primeira dificuldade no tratamento das doenças esquizofrénicas é, portanto, convencer os doentes a serem também tratados com medicação. A aliança psicoterapêutica e a construção da confiança entre paciente, familiares e terapeuta têm aqui um efeito positivo.

Os blocos de construção do tratamento psicoterapêutico são, para além de psicoeducação detalhada, várias intervenções destinadas a reduzir o stress experimentado e a desenvolver um estilo de vida saudável que proteja contra recaídas. Abordagens terapêuticas específicas são utilizadas para delírios ou alucinações persistentes. A prática terapêutica das competências sociais é um importante bloco de construção da reintegração social. No KJPP, é oferecida formação em grupo (DBT-2P): Seis a sete adolescentes afectados aprendem a desenvolver estratégias em conjunto para melhor lidar com os sintomas psicóticos e a doença. Para além dos elementos psicoterapêuticos, estão também incluídas intervenções de terapia ocupacional para que as funções cognitivas prejudicadas possam ser treinadas.

Os smartphones podem ser úteis no tratamento de crianças e adolescentes: Actualmente, está a ser desenvolvido no nosso centro um aplicativo que inclui elementos psico-educativos e listas de competências para acompanhar a terapia e permitir a monitorização de sintomas e lembretes de medicação.

Após a fase aguda, o próximo passo importante é preparar cuidadosamente a reintegração educacional e profissional através da educação e do envolvimento das instituições envolvidas. Decisivo para um melhor resultado – como demonstraram dois estudos independentes na Austrália – é, por um lado, a possibilidade de permanecer integrado no sistema escolar e, por outro, o apoio específico para lidar com as etapas de desenvolvimento atípicas da idade [17,18].

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