Num evento da tarde sobre o tema “Neuro Emergências” no Inselspital de Berna, um dos tópicos foi a distinção clínica entre crises psicogénicas e epilepticas. Os dois tipos de convulsões têm um quadro clínico variado, muitas vezes semelhante. A diferenciação é importante precisamente devido às diferentes terapias. Além disso, o tratamento dos estados de confusão nos idosos era o foco de interesse.
Os eventos paroxísticos apresentam-se frequentemente com dor, perda de consciência, tonturas, tonturas, paralisia e perda de tónus. Uma vez que a maioria dos fenómenos pode ser observada tanto em convulsões psicogénicas como epilépticas, a diferenciação clínica é muitas vezes difícil em casos individuais. Contudo, tal diagnóstico é necessário: “As convulsões psicogénicas não epilépticas (PNEPE) são uma doença que requer terapia e não um diagnóstico de exclusão”, diz o Prof. Mathias Sturzenegger, MD, Médico Chefe da Clínica Universitária de Neurologia, Berna. Uma ferramenta essencial para a diferenciação clínica de um evento epiléptico (EPE) de um evento paroxístico não epiléptico (NEPE) é a história médica exacta, incluindo a história de outros. O NEPE ocorre fisiologicamente, por exemplo como mioclonias de adormecer, patologicamente em TIAs ou síncope, e psicogenicamente (PNEPE). “Diferentemente, as convulsões com perda de consciência devem ser sempre consideradas como síncope convulsiva”, diz o Prof.
Uma importante característica distintiva entre NEPE e EPE é a sequência de eventos: por exemplo, a perda de consciência e atonia muscular em síncope ocorre antes das convulsões. Além dos sintomas motores, os olhos são um instrumento importante para distinguir entre síncope convulsiva e grande mal e entre convulsões psicogénicas versus convulsões epilépticas. Estes estão normalmente abertos durante uma crise epiléptica. Também se podem tirar conclusões a partir da cor da pele e da observação de como o paciente se recupera do evento e se se lembra dele.
Uma convulsão epiléptica é causada por estímulos não específicos ou danos no cérebro. “Basicamente, qualquer pessoa pode ter um ataque epiléptico”, disse o Prof. Sturzenegger. Contudo, apenas se fala de epilepsia quando se repetem crises repetidas, na sua maioria espontâneas, e quando se detecta uma actividade eléctrica anormal na pessoa afectada. Também é frequentemente difícil distinguir PNEPE porque também pode ser convulsivo. Por enquanto, o PNEPE é observado em adultos jovens – especialmente mulheres. O historial médico do paciente mostra frequentemente um historial mental e psiquiátrico. Úteis para a diferenciação são as referências a situações de conflito como estímulos. As apreensões ocorrem frequentemente enquanto se está acordado e na presença de testemunhas. A ausência de estereótipos em apreensões múltiplas ou bem descritas é impressionante. Além disso, a longa duração da apreensão (>2 minutos) no PNEPE, os movimentos intencionais que podem ser influenciados pelo examinador, e a consciência preservada, que é frequentemente acompanhada pelo choro, fornecem pistas valiosas. Em caso de dúvida, a telemetria de vídeo deve ser utilizada para uma delimitação fiável.
Confusão nas pessoas idosas: Haloperidol agudo e quetiapina no tratamento a longo prazo
A consciência perturbada nas pessoas mais velhas desenvolve-se tipicamente num curto espaço de tempo e é medicamente justificável.
As intoxicações de substâncias, efeitos secundários ou interacções de medicamentos ou falta de fluidos são causas frequentes de confusão nas pessoas idosas. Para além do estado de consciência perturbado, observam-se anomalias psicomotoras tais como hiper e hipoactividade, bem como alterações cognitivas e emocionais. O número de diagnósticos diferenciais é elevado e varia desde infecções a eventos cerebrais agudos, tais como hemorragias ou acidentes vasculares cerebrais. Para além de factores gerais de risco como a idade, o risco aumenta com condições pré-existentes como a demência e a dependência relacionada com substâncias, mas sobretudo com o número de medicamentos tomados, especialmente drogas psicotrópicas, antes da hospitalização.
Os estados de delírio e confusão nas pessoas mais velhas são pouco estudados. O mesmo se aplica aos ensaios de medicamentos com doentes psiquiátricos devido a problemas éticos na sua condução. “Ao prescrever medicamentos psicotrópicos, mudamo-nos frequentemente para a área não rotulada”, observou o Prof. Thomas Müller, médico chefe e chefe adjunto do departamento. Director, Clínica Universitária e Policlínica para Psiquiatria, Berna. Referiu-se a um recente estudo de observação coreano que comparou o efeito e a segurança do haloperidol com o antipsicótico atípico risperidona, olanzapina ou quetiapina para o tratamento do delírio em doentes idosos [1]. Os pacientes foram tratados com um horário de dosagem flexível durante seis dias, dependendo dos sintomas clínicos. “O factor decisivo foi que os grupos não diferiam em termos de equivalentes de clorpromazina”, diz o Prof. Müller. No total, foi utilizado cerca de um décimo da dose necessária para tratar a psicose aguda.
Como o estudo demonstrou, houve uma diminuição significativa dos sintomas delirantes sob todos os medicamentos. As diferenças, por outro lado, foram observadas em termos de capacidade de resposta. Assim, os fármacos psicotrópicos estudados tiveram um melhor efeito nos doentes <75 anos de idade do que nos doentes mais velhos. A maior taxa de resposta naqueles >75 anos de idade foi mostrada sob quetiapina (Fig. 1) . No que diz respeito à segurança, não houve diferenças significativas entre as substâncias. De acordo com a tendência, os menores efeitos secundários foram observados com a quetiapina. “A quetiapina parece ser uma droga bastante segura na velhice e é popular por esta razão”, diz o Prof. Müller.
No que diz respeito à intervenção psicofarmacológica na velhice, o psiquiatra recomendou evitar substâncias anticolinérgicas, uma vez que o cérebro reage de forma mais susceptível aos efeitos secundários destas substâncias com a idade. Os antidepressivos tricíclicos e, devido ao seu efeito cumulativo, os sedativos de acção prolongada podem levar à confusão e devem também ser evitados. Para a mudança, o especialista recomendou uma abordagem sequencial em vez de uma abordagem paralela. Basicamente, “Haloperidol é útil em situações agudas e quetiapina para terapia a longo prazo”.
Fonte: Simpósio Interdisciplinar Neuro Emergências, 28 de Maio de 2015, Berna
Literatura:
- Yoon HJ, et al: Eficácia e segurança do haloperidol versus medicamentos antipsicóticos atípicos no tratamento do delírio. BMC Psychiatry 2013; 13: 240.
InFo NEUROLOGIA & PSYCHIATRY 2015; 13(4): 32-33
