Os objectivos terapêuticos importantes na insuficiência cardíaca crónica são a melhoria da qualidade de vida e a redução do risco de hospitalização e mortalidade. De acordo com as evidências actuais, a terapia baseada em directrizes com os quatro grupos de medicamentos inibidores da ECA/ARN, beta-bloqueadores, antagonistas dos receptores de mineralocorticóides e inibidores da SGLT-2 alcança os melhores efeitos. Este facto foi comprovado em vários estudos.
A prevalência da insuficiência cardíaca na população em geral varia consoante o grupo etário. <55-Jährigen bei etwa 1% liegt, sind bei>Nas pessoas com 70 anos, mais de 10% são afectadas por insuficiência cardíaca. As mulheres são afectadas com um pouco mais de frequência. [1,2]Se não forem tratados, os doentes com insuficiência cardíaca têm um risco de mortalidade significativo. A insuficiência cardíaca está mais frequentemente associada à doença coronária (CHD) e à hipertensão, explicou a Dra. Maren Weferling, Kerckhoff Klinik, Bad Nauheim (Alemanha) [1]. Outras causas de insuficiência cardíaca vão desde as cardiomiopatias, arritmias, doenças de armazenamento e miocardite até à vitimação e irradiação torácica. Mas os medicamentos cardiotóxicos (por exemplo, quimioterapia, inibidores do ponto de controlo) e o abuso de drogas (por exemplo, cocaína) também aumentam o risco de insuficiência cardíaca, explicou o orador.
NT-proBNP/BNP: valor preditivo negativo elevado
[1,2]A insuficiência cardíaca é uma síndrome clínica com sintomas e possivelmente sinais de insuficiência cardíaca devido a danos estruturais ou funcionais no coração. Segundo o Dr. Weferling [1], se a história clínica e/ou o exame físico e/ou o ECG de um doente confirmarem a suspeita de insuficiência cardíaca, está indicado o registo dos parâmetros de congestão cardíaca (Fig. 1). O NT-proBNP/BNP é um parâmetro com um valor preditivo negativo muito elevado. A ecocardiografia subsequente só é necessária se os valores de NT-proBNP/BNP estiverem elevados. A classificação da insuficiência cardíaca baseia-se na fracção de ejecção (FE): se a FE for inferior a 40%, é considerada reduzida (ICFEr, Insuficiência cardíaca com fracção de ejecção reduzida), Se a FE for ≥50%, considera-se que está mantida (HFpEF, Insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada) e a zona intermédia é atribuída ao HFmrEF (Insuficiência Cardíaca com Fracção de Ejecção Ligeiramente Reduzida) atribuído.
Actualmente, a terapia com o “Quarteto Fantástico” é considerada o padrão de ouro
Actualmente, a utilização do “Quarteto Fantástico” é propagada tanto para o HFrEF como para o HFmrEF, ou seja, um representante de cada um dos seguintes grupos de agentes é utilizado simultaneamente ou em rápida sucessão (Fig. 2) [2]:
- Inibidores da ECA/ARNI
- Bloqueador Beta
- Antagonistas dos receptores mineralocorticóides (MRA)
- Inibidores do SGLT-2 (dapagliflozina/empagliflozina)
Recomenda-se a titulação dos quatro medicamentos até à dose máxima tolerada. “Porque o maior benefício prognóstico foi observado com a dose máxima”, explicou o orador. Para a terapia medicamentosa da ICFEm, aplica-se o mesmo algoritmo que para a ICFEr. A razão pela qual a ICFEr, ao contrário da ICFEr (classe I), “apenas” recebeu uma recomendação de classe IIb tem a ver com o facto de a base de evidência se basear em resultados de análises de subgrupos de estudos com doentes com ICFEr e ICFEp, e não em estudos independentes em doentes com ICFEr, explicou o Dr. Weferling. Os diuréticos de ansa são utilizados apenas para a terapêutica sintomática e estão principalmente indicados para os sintomas congestivos/edema.
ARNI ou inibidor da ECA?
Se os doentes que recebem um inibidor da ECA continuarem sintomáticos, recomenda-se a mudança para um ARNI (inibidor da neprilisina do receptor da angiotensina). Em pacientes com ICFEr estável, há também a opção de usar ARNI em vez de inibidores da ECA como terapia de primeira linha [3]. “Os ARNIs inibem a degradação dos péptidos vasoactivos, têm um efeito diurético e natriurético e, ao mesmo tempo, têm um efeito antiproliferativo”, explicou o orador. Este último refere-se à prevenção da remodelação cardíaca negativa. Além disso, os ARNIs têm um efeito vasodilatador e inibem o tónus simpático (CAVE: hipotensão). No estudo PARADIGM-HF, foi alcançada uma redução de 20% no risco de morte cardiovascular e hospitalização no grupo de tratamento ARNI (sacubitril/valsartan) em comparação com o grupo de IECA (enalapril) [3]. Apenas o NT-proBNP pode ser utilizado como parâmetro de progressão em doentes em tratamento com ARNI, uma vez que a neprilisina afecta o BNP [4].
Os inibidores SGLT-2 convencem
O benefício do SGLT-2-i foi comprovado em numerosos estudos. Entre outros aspectos, foi demonstrado que os diabéticos e não diabéticos com insuficiência cardíaca beneficiam da terapêutica com SGLT-2-i. “Nos doentes com uma função de bomba comprometida, o prognóstico melhora”, resumiu o Dr. Weferling [1]. O SGLT-2-i é uma substância que inibe o cotransportador de sódio e glucose-2 no túbulo proximal do rim. Isto resulta em glucosúria, que tem um efeito diurético e uma redução concomitante da tensão arterial. Ao mesmo tempo, estas substâncias têm também um efeito nefroprotector.
No que diz respeito à dapagliflozina, o estudo DAPA-HF mostrou uma redução da mortalidade cardiovascular e uma redução da taxa de agravamento da insuficiência cardíaca [5]. A dose padrão (dose inicial e dose alvo) de dapagliflozina é de 1×10 mg/d.
A empagliflozina demonstrou ser benéfica no ensaio EMPEROR-REDUCED. O SGLT-2-i revelou-se significativamente superior ao placebo no endpoint primário (morte cardiovascular, hospitalização por sintomas de insuficiência cardíaca) [6]. Também para a empagliflozina, a dose padrão (dose inicial e dose alvo) é de 1×10 mg/d.
As doentes devem ser informadas de que as infecções urogenitais ou a vulvovaginite são um efeito secundário possível.
O que fazer se não houver resposta à terapêutica?
Se a combinação de quatro fármacos (inibidor da ECA/ARN, bloqueador beta, ARM, SGLT-2-i) não for suficiente apesar da dose máxima tolerada, pode recorrer-se à ivabradina ou ao vericiguat (ambos: recomendação classe II-b), afirma o Dr. Weferling [1]. A ivabradina é uma substância activa do grupo dos inibidores “If”, que diminui a frequência cardíaca no nó sinusal e reduz a necessidade de oxigénio do coração. O vericiguat é um agente vasodilatador do grupo dos estimuladores da guanilato ciclase. <130), ist die Indikation für einen Defibrillator (Implantable cardioverter defibrillator, ICD) gegeben. Ist der QRS-Komplex breit (>Se a terapia medicamentosa tiver sido totalmente estabelecida, mas a fracção de ejecção for ≤35 e o complexo QRS for normal (130 ms), deve ser adicionado um pacemaker de ressincronização para melhorar o bombeamento cardíaco [1].
Congresso: Freshup Family Medicine
Literatura:
- «Herzinsuffizienz, Cardiomyopathie, Vitien», Dr. med. Maren Weferling, Freshup Hausarztmedizin, 17./18.03.2023.
- McDonagh TA, et al.: 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) With the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. European Heart Journal 2021; Volume 42, Issue 36: 3599–3726,
- McMurray JJ, et al.: PARADIGM-HF Investigators and Committees. Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med 2014; 371(11): 993–1004.
- Zile MR, et al.: Prognostic Implications of Changes in N-Terminal Pro-B-Type Natriuretic Peptide in Patients With Heart Failure. J Am Coll Cardiol 2016; 68(22): 2425–2436.
- McMurray JJV, et al.; DAPA-HF Trial Committees and Investigators. Dapagliflozin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med 2019; 381(21): 1995–2008.
- Packer M, et al.: EMPEROR-Reduced Trial Investigators. Cardiovascular and Renal Outcomes with Empagliflozin in Heart Failure. N Engl J Med 2020 Oct 8; 383(15): 1413–1424.
- Ponikowski P, et al. : 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. European Heart Journal 2016; 37 (27): 2129–2200.
HAUSARZT PRAXIS 2023; 18(5): 16–17
