Gestão das alergias na era da medicina de precisão

No contexto do diagnóstico molecular de alergias, são determinados os anticorpos IgE contra componentes individuais de alergénios. Isto oferece um valor acrescentado, especialmente para pacientes com múltiplas sensibilizações. A imunoterapia específica para alergénios está disponível neste país para alergias a inalantes e alergias a venenos de insectos. As alergias alimentares continuam a ser tratadas na prática quotidiana através de dietas de eliminação específicas. Na rara “Reação a Medicamentos com Eosinofilia e Sintomas Sistémicos”, há relatos de casos de interleucina (IL)-5 e IL-5R como novos alvos terapêuticos.

As alergias mediadas por IgE mais comuns do tipo imediato incluem a rinoconjuntivite alérgica com/sem asma, as alergias a venenos de insectos e as alergias alimentares. Estes padrões de reação, também conhecidos como alergias de tipo 1, baseiam-se em interacções complexas entre o gene e o ambiente e numa hipersensibilidade imunologicamente mediada [1]. Após a sensibilização inicial contra (glicoproteínas) definidas, o alergénio invadido desencadeia a produção de IgE específica como parte de uma resposta imunitária T-helper tipo 2 (Th2). Não só a reação alérgica excessiva, mas também a imunoterapia específica do alergénio (AIT) baseia-se na interação de várias células e mediadores. A AIT tem como objetivo alterar o sistema imunitário para aliviar os sintomas de alergia a longo prazo, explicou o Prof. Dr. Peter Schmid-Grendelmeier, especialista em alergias e médico sénior do Hospital Universitário de Zurique [2]. Estão atualmente disponíveis na Suíça vários extractos de alergénios para a rinoconjuntivite alérgica, a asma alérgica e as reacções anafilácticas ao veneno de insectos. Estes são administrados por via subcutânea (SCIT) ou sublingual (SLIT), geralmente ao longo de 3 anos. Os AITs para o tratamento de alergias alimentares ainda não foram aprovados neste país. Nos EUA e na UE, há vários anos que se encontra no mercado uma preparação oral para a terapia de reacções anafilácticas ao amendoim. Os alimentos são fontes complexas de alergénios e contêm várias proteínas (glico-/lipo) que actuam como alergénios [20]. No que diz respeito ao diagnóstico moderno de alergénios, os aspectos clinicamente relevantes mais importantes estão resumidos no Guia de Utilizadores de Alergologia Molecular 2.0 da EEACI [2,17]. O diagnóstico molecular da alergia é um passo importante para um tratamento personalizado.

Em casos complicados, a multiplexagem pode ser útil

A determinação Multiplex de IgE proporciona um rastreio abrangente de alergénios com testes simultâneos para vários alergénios. O ensaio ImmunoCAP™ ISAC é um exemplo de um teste multipleto para IgE específica contra diferentes componentes de alergénios [3]. Além disso, atualmente existem também procedimentos rápidos, como o ImmunoCAP Rapid, relatou o orador [2]. Trata-se de um teste no local de atendimento para confirmar ou excluir alergias, com o teste a dar uma resposta em 20 minutos [4]. Outro método multiplex é o teste Allergy Explorer ^Alex2. Isto pode medir simultaneamente a IgE total e detetar anticorpos IgE específicos contra 282 alergénios ligados a um microchip [5].

As proteínas de insectos como fonte de alergénios?

Na Suíça, o consumo de larvas de farinha, grilos e gafanhotos é permitido desde 2017. A gama de produtos vai dos hambúrgueres aos aperitivos de vários tipos. No entanto, os insectos ou o pó de insectos devem ser claramente declarados como tal na lista de ingredientes [6]. Os insectos que são consumidos como alimento contêm proteínas semelhantes às dos moluscos ou crustáceos, pelo que podem ocorrer reacções alérgicas quando são ingeridos, explicou o Prof. As proteínas das larvas de farinha, por exemplo, parecem ter uma estrutura semelhante às dos caranguejos, camarões ou gambas [7]. Mais uma vez, a reatividade cruzada pode ocorrer com proteínas que são estruturalmente semelhantes ou biologicamente relacionadas. Atualmente, não se sabe com que frequência os insectos desencadeiam reacções alérgicas.

Novas descobertas sobre a alergia ao peixe

O marisco é um dos factores mais comuns que desencadeiam as alergias alimentares [8]. Embora a reatividade cruzada entre o peixe e o marisco não seja muito comum devido aos diferentes alergénios principais, a literatura sugere que 6-21% dos doentes são alérgicos tanto ao peixe como ao marisco [9]. De acordo com o Subcomité de Nomenclatura de Alergénios da OMS/IUIS, existem atualmente 12 tipos de alergénios de peixe (Tab. 1) . Neste contexto, o orador referiu-se a uma publicação de Kalic et al. hin. Isto mostra que cada espécie de peixe pode conter diferentes isoformas de um alergénio, que variam em termos de potencial alergénico [10]. Existem também diferenças consoante a forma como o peixe é preparado ou se é consumido cru ou cozinhado. Nem sempre é necessário evitar todas as espécies de peixe, uma vez que alguns doentes podem ser sensibilizados apenas a determinadas espécies e alergénios [10,11].

Atualmente, os testes cutâneos por picada, a determinação de IgE e os testes de provocação alimentar (OFC, Open Food Challenge) são utilizados na prática clínica quando se suspeita de alergia ao peixe. A realização de um OFC não é apenas útil para fins de diagnóstico, mas também para evitar restrições dietéticas desnecessárias [10,11]. Foi sugerida a divisão dos doentes com alergia ao peixe em três grupos e a realização de um OFC para uma ou mais espécies de peixe, consoante o grupo. Esta abordagem pode, nalguns casos, identificar certas espécies de peixe que são toleradas por doentes com sensibilização única ou múltipla. Os três grupos são: (a) Pacientes polissensibilizados que apresentam reacções alérgicas baseadas em reacções cruzadas de β-parvalbumina, enolase ou aldolase a todos os tipos de peixe; (b) Doentes com sensibilização única que tenham uma reação alérgica selectiva a uma única espécie de peixe com base num epítopo específico da β-parvalbumina; e (c) doentes oligossensibilizados que reagem a várias espécies específicas de peixes com base na enolase e na aldolase, mas sem IgE para a β-parvalbumina [19].

Dieta de eliminação para a EoE: novo estudo

Um ensaio aleatório multicêntrico publicado este ano na revista The Lancet Gastroenterology & Hepatology concluiu que evitar apenas o leite animal era uma medida tão eficaz como evitar o leite animal mais cinco outros alimentos comuns em adultos com esofagite eosinofílica (EoE). Até à data, a chamada “dieta dos seis alimentos” é considerada a pedra angular do tratamento da EoE. De acordo com isto, para além dos produtos lácteos e dos ovos, as pessoas afectadas devem também evitar o trigo, a soja, os frutos secos, o peixe e o marisco [18]. No entanto, esta recomendação dietética é relativizada pelos dados do novo estudo. O estudo norte-americano, financiado pelo National Institutes of Health, envolveu 129 adultos com idades compreendidas entre os 18 e os 60 anos com um diagnóstico confirmado de EoE, sintomas activos de EoE e um elevado número de eosinófilos no tecido esofágico. Os participantes foram aleatoriamente designados para o 1FED (onde os indivíduos se abstiveram apenas de leite animal) ou para o 6FED. Os doentes seguiram a dieta que lhes foi atribuída durante seis semanas e foram depois submetidos a um exame endoscópico do esófago superior e a uma biopsia do tecido esofágico. Verificou-se que, após seis semanas de dieta, 40% dos 62 doentes do grupo 6FED apresentavam remissão histológica, em comparação com 34% dos 67 doentes do grupo 1FED. Esta diferença de 6 pontos percentuais não se revelou significativa (IC 95%; -11 a 23; p=0,58). Outros parâmetros, como a redução dos sintomas de EoE e o impacto da intervenção dietética na qualidade de vida, também foram semelhantes em ambos os grupos.

DRESS: IL-5 e IL-5R como estrutura-alvo

As reacções sistémicas graves de hipersensibilidade a medicamentos, como a Reação a Medicamentos com Eosinofilia e Sintomas Sistémicos (DRESS), são raras mas potencialmente fatais. A DRESS é uma doença associada à eosinofilia e é classificada como uma reação alérgica de tipo 2. Os sintomas surgem normalmente com um atraso de várias semanas após o início da terapêutica com um determinado medicamento. As manifestações típicas da síndrome DRESS são erupções cutâneas, febre alta, linfadenopatia e eosinofilia no sangue. Outras características possíveis são a linfocitose atípica e sinais de doença relacionados com o envolvimento do respetivo órgão final.

Nos doentes com DRESS, são frequentemente utilizados esteróides sistémicos, como a prednisolona, para além de medidas de apoio [12]. Além disso, estão a ser investigadas novas opções de tratamento. A interleucina (IL)-5 desempenha um papel central na fisiopatologia da eosinofilia e, por conseguinte, foi proposta como um alvo terapêutico em doenças eosinofílicas raras [13]. A ideia básica é que, ao inibir a IL-5 ou o seu recetor com anticorpos adequados (Ak), a eosinofilia sanguínea pode ser reduzida [14]. A Tabela 2 resume dois estudos de caso de doentes com DRESS que foram tratados com sucesso com mepolizumab (anti-IL-5-Ak) e benralizumab (anti-IL5R-Ak), respetivamente. Os doentes com DRESS seleccionados para terapia com anti-IL-5/IL-5R-Ak não responderam, na sua maioria, aos esteróides sistémicos [15]. Kridin et al. relataram quatro pacientes com DRESS num estudo de coorte multicêntrico europeu que receberam terapia com anti-IL-5/IL-5R-Ak e Gschwend et al. resumiu 14 casos de doentes com DRESS tratados com produtos biológicos destas classes de substâncias [15,16].

Congresso: Congresso Anual da SGAI

Literatura:

1. Mahler V, Kleine-Tebbe J, Vieths S: Immuntherapien von Allergien: Aktueller Stand [Immunotherapy of allergies: current status]. Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz 2020; 63(11): 1341–1356.
2. «Novel concepts in Allergy», Prof. Dr. med. Peter Schmid-Grendelmeier, SGAI Annual Congress, 25.08.2023.
3. ImmunoCAP ISAC Test, Thermo Fisher Scientific, www.thermofisher.com, (letzter Abruf 05.10.2023.
4. ImmunoCAP Rapid, Thermo Fisher Scientific, www.thermofisher.com, (letzter Abruf 05.10.2023)
5. Synlab: Ärztebroschüre Immunologie, www.synlab.ch (letzter Abruf 05.10.2023)
6. «Insekten im Essen – die Regeln dazu», www.konsumentenschutz.ch, (letzter Abruf 05.10.2023).
7. Broekman H, et al.: Majority of shrimp-allergic patients are allergic to mealworm. JACI 2016; 137(4): 1261–1263.
8. Swoboda I, Kühn A: Das Fischhauptallergen Parvalbumin – vom diagnostischen Marker zur allergenspezifischen Immuntherapie. In: Kühn A, Hilger C (Eds.): Tierallergien. München: Dustri-Verlag Dr. Karl Feistle; 2017: 107–124.
9. Cox AL, Eigenmann PA, Sicherer SH: Clinical relevance of cross-reactivity in food allergy. J Allergy Clin Immunol Pract 2021; 9: 82–99.
10. Kalic T, et al.: Fish Allergy Around the World-Precise Diagnosis to Facilitate Patient Management. Front Allergy 2021; 2: 732178.
11. Mourad AA, Bahna SL: Fish-allergic patients may be able to eat fish. Expert Rev Clin Immunol 2015; 11: 419–430.
12. Funck-Brentano E, et al.: Therapeutic management of DRESS: a retrospective study of 38 cases. J Am Acad Dermatol 2015; 72(2): 246–252.
13. Shamriz O, et al.: The efficacy of off-label IL-5-mo­du­lating treatment in rare eosinophil-mediated diseases. Allergol Int 2021; 70(2): 266–268.
14. Rubin L, et al.: Novel targeted inhibition of the IL-5 axis for drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms syndrome. Front Immunol 2023; 14: 1134178.
15. Kridin K, et al.: Management and treatment outcome of DRESS patients in Europe: an international multicentre retrospective study of 141 cases. J Eur Acad Dermatol Venereol 2023 37(4): 753–762.
16. Gschwend A, et al.: Treatment with IL5-/IL-5 receptor antagonists in drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS). Albergo J Int 2022: 1–8.
17. Dramburg S, et al.: EAACI Molecular Allergology User‘s Guide 2.0. Pediatr Allergy Immunol 2023; 34 Suppl 28: e13854.
18. Hirano I, Furuta GT: Approaches and Challenges to Management of Pediatric and Adult Patients With Eosinophilic Esophagitis. Gastroenterology 2020; 158(4): 840–851.
19. Dijkema D, et al.: Fish allergy: fishing for novel diagnos­tic and therapeutic options. Clin Rev Allergy Immunol 2020, 10.1007/s12016-020-08806-5.
20. Worm M, et al.: Update of the S2k guideline on the management of IgE-mediated food allergies. Allergol Select 2021; 5: 195–243.

HAUSARZT PRAXIS 2023; 18(10): 49–51