A nova diretriz do CES tem recomendações adaptadas

A fibrilhação auricular é a arritmia cardíaca persistente mais comum nos adultos. Nas novas diretrizes para o tratamento da fibrilhação auricular, a Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) presta especial atenção à proteção contra acidentes vasculares cerebrais. A decisão a favor da anticoagulação oral é agora independente do género e baseia-se na pontuação _CHA2DS2-VA.

A diretriz de van Gelder et al. apresentada no Congresso Anual da ESC em Londres foi publicada no European Heart Journal [1]. Na sua apresentação nas Jornadas de Formação de Médicos de Família da FomF, o Dr. Patrick Badertscher, Cardiologista Consultor do Hospital Universitário de Basileia, apresentou os pontos-chave das diretrizes, com enfoque na prevenção do AVC [2]. “A fibrilhação auricular é, de longe, a arritmia cardíaca mais comum”, disse o orador, acrescentando: “1 em cada 3 pessoas sofrerá de fibrilhação auricular em algum momento das suas vidas” [2]. E é bem sabido que a fibrilhação auricular é um fator de risco significativo para o tromboembolismo paroxístico, persistente ou permanente [1].

Guia AF-CARE em vez de guia ABC

[1,3]Sem tratamento e dependendo de outros factores específicos do doente, o risco de AVC isquémico na fibrilhação auricular aumenta cinco vezes e um em cada cinco AVC está associado à fibrilhação auricular. [4,5] A eficácia dos anticoagulantes orais na prevenção do AVC isquémico em doentes com fibrilhação auricular está bem estabelecida. [6,7] A utilização de agentes antiplaquetários isolados (aspirina isolada ou combinada com clopidogrel) não é recomendada para a prevenção do AVC na fibrilhação auricular. A anterior diretriz ABC da versão anterior da diretriz da ESC publicada em 2020 foi alargada pela nova diretriz AF-CARE, que coloca um enfoque ainda maior no tratamento abrangente de todo o doente em vez de se concentrar apenas no tratamento da fibrilhação auricular [1]. O acrónimo AF(Atrial Fibrillation)-CARE refere-se aos seguintes pontos:

C (Comorbilidade e gestão dos factores de risco ) = Comorbilidade e gestão dos factores de risco
A (Evitar o AVC e o tromboembolismo) = Evitar o AVC e o tromboembolismo
R (Reduzir os sintomas através do controlo da frequência e do ritmo) = Redução dos sintomas através do controlo da frequência e do ritmo
E (Avaliação e reavaliação dinâmica) = Avaliação e co-avaliação da dinâmica

Pontuação _CHA2DS2VA: o género já não é um critério

[1,8]As diretrizes sugerem a utilização de ferramentas validadas localmente ou a pontuação _CHA2DS2VApara avaliar o risco de tromboembolismo. Além disso, outros factores de risco devem ser reavaliados regularmente como base para a decisão de prescrever anticoagulantes. A utilização de anticoagulantes orais é recomendada para todos os doentes elegíveis, exceto aqueles com baixo risco de AVC ou tromboembolismo. [1,2] Uma recomendação de classe I para a anticoagulação aplica-se a partir de uma pontuação _CHA2DS2-VA ≥2. Se a pontuação for 1, o risco deve ser ponderado para decidir se deve ou não anticoagular. Recentemente, estas recomendações aplicam-se independentemente do género, segundo o Dr. Badertscher [2]. A razão pela qual o género já não é um critério no score _CHA2DS2-VA tem a ver com o facto de o género não ser necessariamente um fator de risco, mas sim a idade.

A pontuação _CHA2DS2-VA é composta pelos seguintes parâmetros ponderados:

Insuficiência cardíaca congestiva= insuficiência cardíaca (1 ponto)
Hipertensão= hipertensão (1 ponto)
> >Idade75 = Idade 75 anos (2 pontos)
Diabetesmellitus (1 ponto)
Stroke/TIA= acidente vascular cerebral/ataque isquémico transitório (2 pontos)
Doença vascular= doença vascular (por exemplo, DAP, enfarte do miocárdio anterior, calcificação grave da aorta)
Idade: 65-74 = idade 65-74 anos (1 ponto)

O orador salientou que as seguintes condições estão incluídas na “doença vascular”:

Doença arterial oclusiva periférica (DAP)
Varicose
Estado após enfarte do miocárdio
Doença coronária significativa (CHD) com evidência de estenose >50% (TC, angiografia coronária)
Estenose carotídea
Placa aórtica na TC
Aneurisma da aorta
Angina pectoris

Utiliza DOAK ou antagonista da vitamina K?

Os anticoagulantes orais diretos (DOAC) são uma alternativa aos antagonistas da vitamina K (AVK). [18] Os DOAC são inibidores diretos da coagulação, ou seja, ligam-se rapidamente, de forma altamente específica e reversível ao fator de coagulação ativado F IIa (inibidor da trombina, dabigatrano) ou F Xa (inibidores diretos do F Xa / DXI, “-xabano”).

É geralmente recomendado favorecer os DOACs (apixaban, dabigatran, edoxaban e rivaroxaban) em relação aos antagonistas da vitamina K (fenprocoumon, acenocoumarol, varfarina), exceto em doentes com válvulas cardíacas mecânicas e estenose mitral. “A estenose mitral é muito rara nas nossas latitudes”, refere o Dr. Badertscher [2]. Em pacientes com uma válvula cardíaca, os AVKs são o padrão ouro, já que estudos mostraram que mais tromboses ocorreram com DOACs [2]. Em geral, recomenda-se a utilização da dose padrão completa para os DOACs, a menos que o paciente preencha critérios específicos para uma redução da dose (por exemplo, em relação à função renal, idade, peso ou co-medicação). Ao utilizar AVKs, as diretrizes aconselham a manutenção do INR (International Normalised Ratio) em 2,0-3,0 e >70% do tempo no intervalo alvo. Nos casos em que existe um risco de hemorragia intracraniana ou um mau controlo do nível de INR, deve ser feita uma mudança de um AVK para um DOAC. Devem ser evitados factores de risco hemorrágico modificáveis adicionais (por exemplo, anti-inflamatórios não esteróides para além dos DOAC). “E os escores de risco não devem mais ser usados para interromper a anticoagulação”, disse o palestrante [2]. Outro ponto importante é que os anticoagulantes orais geralmente não devem ser combinados com agentes antiplaquetários, a menos que o paciente tenha um evento vascular agudo ou necessite de tratamento transitório como parte de certos procedimentos.

Porque é que os DOAC são geralmente preferíveis?

Em grandes estudos realizados em doentes com fibrilhação auricular ou trombose venosa profunda e embolia pulmonar, os DOACs demonstraram um perfil de segurança significativamente melhor do que os AVKs com eficácia comparável. Há menos hemorragias, em particular menos hemorragias intracranianas, segundo o Dr. Badertscher.
[5,9] Este é o resultado de meta-análises dos grandes estudos de aprovação de DOACs, nos quais foi demonstrada uma redução do risco de desfechos clinicamente relevantes, como AVC isquémico, recorrência de TEV, hemorragia cerebral, hemorragia grave ou morte. [1,2] Na Suíça, estão autorizados dois DOAC, que são administrados uma vez por dia (rivaroxabano, edoxabano) ou duas vezes por dia (apixabano, dabitgatrano) (Quadro 1). Relativamente à pergunta frequente sobre qual o melhor DOAC, o orador referiu que, até à data, não foi realizado nenhum estudo comparativo [2]. Quando se comparam substâncias activas com base em diferentes estudos, deve ter-se em conta que a população estudada não é geralmente comparável. Neste contexto, deve-se ter em mente que as taxas absolutas de eventos dos DOACs estão correlacionadas com a pontuação de risco: [10–13] Quanto maior a pontuação, maior a taxa de eventos. [10,14] Apesar de uma pontuação CHADS2 mais baixa, foram observadas taxas de hemorragia significativamente mais elevadas no braço VKA do estudo ARISTOTLE. [15] E para demonstrar uma diferença de 10% no risco de hemorragia entre o rivaroxabano e o apixapan num estudo aleatório, teriam de ser seguidos 85 000 doentes durante um período de 5 anos, como afirmaram Ferro et al. num editorial publicado em 2021. No que diz respeito às análises retrospectivas de bases de dados, os seus resultados são significativamente influenciados pelo método estatístico. [16] Por conseguinte, as comparações de medicamentos baseadas nesses dados devem ser evitadas, de acordo com Fanaroff et al. numa publicação de 2018 .

Ajuste da dose em caso de insuficiência renal

[18]De acordo com os conhecimentos actuais, os inibidores diretos de FXa também podem ser utilizados na insuficiência renal, sendo recomendados os seguintes ajustes de dose:

Apixabano: de 2× 5 mg a 2× 2,5 mg, para indicação de fibrilhação auricular com creatinina sérica ≥133 µmol/l mais um critério adicional (idade ≥80 anos e/ou peso ≤60 kg)
Edoxabano: de 1× 60 mg para 1× 30 mg, se estiver indicada fibrilhação auricular ou terapêutica para TEV com TFG ≤50 ml/min
Rivaroxabano: de 1× 20 mg para 1× 15 mg, para a indicação de fibrilhação auricular com TFG ≤50 ml/min.

[2,18]Na insuficiência renal terminal (TFG <15 ml/min), a utilização de qualquer DOAC não é recomendada, uma vez que esta população de doentes foi excluída dos estudos de autorização e não existem dados relevantes disponíveis. Como uma queda na depuração da creatinina pode ocorrer rapidamente na insuficiência renal moderada no contexto de uma doença aguda ou polifarmácia, muitos pacientes com uma TFG <40 ml/min não usam dabigatran. Uma TFG <50 ml/min requer uma redução da dose de 2×150 mg para 2×110 mg se a função renal estiver ainda mais comprometida. “Os DOAC continuam a ser seguros em doentes com insuficiência renal, mas requerem um ajuste da dose”, resumiu o Dr. Badertscher [2]. E quanto aos pacientes com doença hepática? A doença hepática pode prejudicar a depuração hepática e está associada a um maior risco de hemorragia. [18] O tratamento com DOAC é considerado contraindicado na doença hepática avançada associada a uma coagulopatia clinicamente manifesta e a riscos hemorrágicos clinicamente relevantes, como na cirrose no estádio C de Child-Pugh. No caso do rivaroxabano, a utilização de um DOAC já é desaconselhada no estádio B de Child-Pugh.

Congresso: Jornadas de formação para médicos de clínica geral da FomF (Basileia)

Literatura:

Van Gelder, et al: 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the (EACTS): Desenvolvido pela task force para a gestão da fibrilhação auricular da ESC, com o contributo especial da EHRA da ESC.
Aprovado pela European Stroke Organisation (ESO), European Heart Journal, 2024;, ehae176,https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehae176.
“Anticoagulation”, PD Dr Patrick Badertscher, FomF, jornadas de formação de médicos de clínica geral, 05-06 de setembro de 20204.
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“Neue/Direkte orale Antikoagulantien (DOAK)”, Andrea Rosemann e o IHAMZ Guideline Group, https://guidelines.fmh.ch/downloads/19190258/download-de.pdf (último acesso em 18/09/2024).