Isotretinoína em que dosagem?

O tratamento com isotretinoína oral reduz a produção de sebo e tem-se revelado muito eficaz no tratamento da acne moderada a grave. As diretrizes fornecem informações sobre o intervalo de dosagem, embora haja espaço para o julgamento individual. Numa revisão, uma dosagem mais baixa resultou em taxas mais baixas de efeitos secundários mucocutâneos e de crises iniciais de acne, enquanto que dosagens mais elevadas resultaram em menos recidivas. As alterações de humor ocorreram apenas raramente.

[1,2]Uma grande maioria dos adolescentes é afetada pela acne vulgar; os dados epidemiológicos sobre a frequência variam entre 50-95% . O tipo de tratamento da acne depende da idade, da localização, do tipo de pele e da gravidade da acne e deve ser adaptado individualmente. [3,4] Para a acne moderada a grave que não responde suficientemente à terapia antibiótica tópica e sistémica, a utilização de isotretinoína é considerada o padrão de ouro europeu e é capaz de prevenir cicatrizes. A isotretinoína é o único medicamento que intervém na regulação do aumento da atividade das glândulas sebáceas e pode, portanto, levar à cura da acne pronunciada. Devido ao seu potencial teratogénico, a contraceção é obrigatória durante e um mês após a terapêutica com isotretinoína.

Quais são as conclusões da revisão sistemática?

[5,14]Uma revisão publicada no ano passado no Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology teve como objetivo avaliar diferentes regimes de dosagem de isotretinoína para a acne com base na literatura, estando a dose convencional dentro do intervalo recomendado pelas diretrizes actuais (Caixa) . <Na grande maioria dos estudos, uma dose baixa foi definida como 0,1-0,5 mg/kg/dia ou uma dose cumulativa de 120 mg/kg. > >Uma dose convencional foi definida como 0,5-1 mg/kg/dia ou uma dose cumulativa de 120-150 mg/kg e uma dose elevada foi definida como 1 mg/kg/dia ou uma dose cumulativa de 150 mg/kg. O sucesso do tratamento foi avaliado como uma redução percentual na gravidade da acne (n=15) ou uma melhoria na pontuação de classificação da acne (n=7) ou “pele sem aparência ou quase sem aparência” foi utilizada como parâmetro de resultado relevante em 8 estudos.

Nas recomendações práticas suíças para o tratamento da acne, recomenda-se uma dose diária de, pelo menos, 0,5 mg/kg de peso corporal (PC) para a terapêutica de indução da acne grave e de, pelo menos, 0,3 mg/kg de peso corporal para a acne moderada com uma tendência acentuada para a formação de cicatrizes, se as tentativas de tratamento tópico tiverem falhado ou se o stress psicológico for grave. A dose máxima diária é de 120-150 mg/kg de peso corporal, dependendo da gravidade da acne. O objetivo do tratamento é que os doentes fiquem com uma pele sem aparência ou quase sem aparência. Uma vez atingido este objetivo, recomenda-se a continuação da terapêutica de indução com isotretinoína durante mais 2-3 meses e, em seguida, a continuação da terapêutica de manutenção. É de salientar que é necessário um controlo adequado em paralelo com o tratamento com isotretinoína. Se os doentes apresentarem sinais de contraindicação ou se o desejarem, pode ser utilizada uma terapêutica de segunda linha que consiste em antibióticos sistémicos em combinação com retinóides tópicos e peróxido de benzoílo. Recomenda-se uma terapêutica de manutenção, independentemente da gravidade da acne, embora esta deva ser individualizada para os doentes tratados com isotretinoína.

para [14]

Taxas de recaída: As recaídas foram registadas em 23 estudos. A definição variou, mas pode ser resumida em dois grandes grupos: recorrência dos índices de acne como antes do tratamento (com limiares indicativos variáveis) ou necessidade de tratamento com medicação oral ou sistémica. O seguimento para avaliar a recidiva variou de 10 semanas a 7 anos [5].

Borghi et al. salientaram que os doentes com acne em mais de três áreas do corpo requerem doses cumulativas mais elevadas de isotretinoína [6]. Hermes et al. não encontraram significância estatística entre a taxa de recidiva e os dados demográficos dos pacientes, tipo de acne, duração do tratamento ou dose cumulativa [7]. Com uma taxa média de recidiva de 33%, este estudo mostrou uma taxa superior à de Borghi et al., embora Hermes et al. tenham utilizado um limiar de gravidade mais baixo para a definição de recidiva.

Noutro estudo, a isotretinoína foi inicialmente administrada numa dose diária padrão até que não surgissem novas lesões durante um mês. Posteriormente, os doentes foram divididos em grupos que receberam mais ou menos de 220 mg/kg como dose cumulativa [8].<220 mg/kg) höher war als bei denjenigen, die eine höhere kumulative Dosis (26,9%) erhielten (>Verificou-se que a taxa de recidiva (47,4%) era mais elevada nos doentes com uma dose cumulativa mais baixa (220 mg/kg) (p=0,03). No entanto, neste estudo, a recidiva foi definida como a necessidade de tratamento adicional prescrito, incluindo terapia tópica. Apenas foram identificados dois doentes que pertenciam ao grupo de dose cumulativa mais elevada e que necessitaram de tratamento adicional com isotretinoína.

Um total de 32 estudos foram incluídos na revisão de Daly et al. publicada no JEADV em 2023 com 5245 doentes afectados por acne moderada a grave. Para além de 15 ensaios clínicos aleatorizados (RCT), foram incluídos 10 estudos prospectivos sem um braço de comparação, 2 estudos prospectivos com um braço de comparação e 5 séries de casos retrospectivos.
Em 10 dos estudos, a atenção centrou-se nas formas ligeiras a moderadas de acne, em 12 na acne moderada e em 5 relacionados exclusivamente com a acne grave. 3 estudos centraram-se em todos os níveis de gravidade da acne ligeira a grave e 1 estudo centrou-se exclusivamente na acne resistente ao tratamento. Os investigadores consideraram publicações de 1983-2022 que estavam incluídas numa das seguintes bases de dados: EMBASE, MEDLINE, PubMed, The Cochrane Library.

de acordo com [5]

Efeitos secundários mucocutâneos: A queilite e a xerose foram as reacções adversas mais frequentes notificadas em todos os estudos. Em vários estudos, foi demonstrada uma relação dose-dependente entre a queilite e a isotretinoína. Em quatro estudos, o aparecimento de acne foi assinalado como um efeito secundário. Num estudo de Mandekou-Lefaki et al., 35 mulheres e 29 homens com várias formas de acne foram divididos 1:1 em dois grupos [9]. Verificou-se um aumento da acne em 15,6% dos participantes no grupo de dose mais baixa de isotretinoína (0,15-4,0 mg/kg por dia) em comparação com 25% no grupo de dose convencional (0,5-1,0 mg/kg por dia) [9]. No estudo de Hermes et al., 27% dos doentes sofreram um surto de acne, mas este foi independente da dose [7]. O acompanhamento a longo prazo para determinar se os efeitos secundários persistiam após o tratamento com isotretinoína só foi efectuado num estudo. Este estudo mostrou que a queilite persistiu em 20,7% dos doentes e a xerose em 17,2% um ano após o tratamento [8].

Alterações de humor: Em sete estudos, os doentes relataram sintomas psiquiátricos/psicológicos enquanto tomavam isotretinoína. Os sintomas relatados incluíram irritabilidade, nervosismo ou ansiedade e sintomas depressivos, com a incidência a variar entre 0-7,34% em todos os estudos. Apenas 24 dos mais de 5050 participantes em todos os estudos desenvolveram uma perturbação do humor. [10–12] A maioria dos estudos não perguntou especificamente sobre alterações de humor, mas três estudos que o fizeram não relataram quaisquer formas de perturbação de humor na sua amostra, incluindo o estudo que utilizou a dose mais elevada registada de isotretinoína.

Um estudo dividiu os seus doentes em grupos que receberam uma dose cumulativa superior ou inferior a 220 mg/kg e registou alterações de humor em 2,6% dos seus participantes, sem diferença estatisticamente significativa entre os dois grupos [8]. [13] Além disso, mesmo doses muito baixas de isotretinoína de 5 mg por dia levaram a uma melhoria da qualidade de vida, medida pelo Dermatology Quality of Life Index (DLQI) .

Literatura:

Degitz K, Ochsendorf F: Acne. JDDG 2017; 15(7): 709-722.
Gollnick H. Conceitos actuais da patogénese da acne: implicações para o tratamento medicamentoso. Drugs 2003; 63: 1579-1596.
Bayerl C: Spironolactone para mulheres com acne. Current Dermatology 2023; 49(08/09): 347-348.
Nägeli MC, Läuchli S: Acne vulgaris, Switzerland Med Forum 2017; 17(39): 833-837.
Daly AU, et al: Uma revisão sistemática da dosagem de isotretinoína na acne vulgar. JEADV 2023; 2(3): 432-449.
Borghi A, et al: Tratamento com isotretinoína em dose baixa e cumulativa na acne ligeira a moderada: eficácia na obtenção de uma remissão estável. JEADV 2011; 25(9): 1094-1098.
Hermes B, et al: Dose média de isotretinoína para o tratamento da acne. JEADV 1998; 11: 117-121.
Blasiak RC, et al: Tratamento com altas doses de isotretinoína e a taxa de rejulgamento, recaída e efeitos adversos em pacientes com acne vulgar. JAMA Dermatol 2013; 149(12): 1392-1398.
Mandekou-Lefaki I, et al: Esquema de baixa dose de isotretinoína na acne vulgar. Int J Clin Pharmacol Res 2003; 23(2-3): 41-46.
Amichai B, et al: Baixa dose de isotretinoína no tratamento da acne vulgar. JAAD 2006; 54(4): 644-646.
Cyrulnik AA, et al: Isotretinoína em altas doses na acne vulgar: melhores resultados de tratamento e qualidade de vida. Int J Dermatol 2012; 51(9): 1123-1130.
Rao P, et al: Segurança e eficácia da isotretinoína de baixa dose no tratamento da acne vulgar moderada a grave. Indian J Dermatol 2014; 59(3): 316.
Rademaker M. Making sense of the effects of the cumulative dose of isotretinoin in acne vulgaris. Int J Dermatol. 2016; 55(5): 518-523.
Läuchli S, et al: Recomendações práticas suíças para o tratamento da acne. Dermatologica Helvetica 2020; Volume 32(9): 28-33.