A adesão é crucial para o sucesso do tratamento

A imunoterapia específica para alergénios pode prevenir a progressão da doença a longo prazo através do desenvolvimento de tolerância nas doenças alérgicas. No entanto, para obter efeitos duradouros, é necessária uma terapia a longo prazo, o que exige um certo grau de adesão por parte dos pacientes. No entanto, os dados mostram que as taxas de abandono são por vezes consideráveis. Quais os factores que podem ser decisivos para tal, ou como se pode promover a adesão, é um tema muito debatido e relevante para a prática, sobre o qual existem numerosos estudos de menor e maior dimensão.

A imunoterapia específica para alergénios (AIT) era anteriormente também designada por dessensibilização ou hipossensibilização e continua a ser o único tratamento causal para as alergias do tipo 1 mediadas por IgE, como a rinoconjuntivite alérgica, a asma brônquica alérgica e a alergia a venenos de himenópteros. A realização regular e suficientemente longa da AIT é fundamental para o sucesso terapêutico sustentável. Por conseguinte, a adesão ou persistência é de grande importância (Fig. 1). Na Reunião Anual da EAACI (Academia Europeia de Alergia e Imunologia Clínica) deste ano, o Dr. Enrico Heffler, MD, PhD, Professor Associado de Medicina Interna, Universidade Humanitas, Milano (I), falou sobre o estado atual dos conhecimentos a este respeito [1].

Eficácia e segurança da AIT

As meta-análises mostram uma eficácia bem documentada da AIT na rinite/rinoconjuntivite alérgica, na asma alérgica e na alergia a venenos de insectos [11]. No entanto, devido à heterogeneidade dos estudos individuais, não é possível uma recomendação geral no sentido de um efeito de classe, mas os respectivos perfis de risco-benefício devem ser avaliados individualmente para cada preparação AIT. Na Suíça, a AIT pode ser efectuada por médicos de cuidados primários, se indicado ou após esclarecimento alergológico. A aplicação exacta do AIT varia consoante o fabricante e o produto. Basicamente, estão disponíveis formas de aplicação subcutânea (SCIT) ou sublingual (SLIT). A SCIT é administrada por um médico, enquanto a SLIT pode ser feita em casa (a primeira aplicação é geralmente feita sob a supervisão de um médico com monitorização de 30 minutos). Assim, as visitas mais frequentes ao médico são necessárias para a SCIT. Com o SLIT, por outro lado, são normalmente necessárias aplicações diárias. Exceptuando as preparações SLIT em comprimidos de dose fixa, a AIT distingue entre uma fase de aumento da dose e uma fase de manutenção. Na maioria dos casos, é necessária uma duração total da terapia de três anos para obter efeitos sustentáveis.

Taxas de abandono do SCIT e do SLIT

Uma análise não encontrou diferenças globais nas taxas de adesão consoante se utilizasse a SCIT ou a SLIT [2]. E também de uma análise secundária efectuada por Cox et al. mostra que a adesão à AIT não depende essencialmente do modo de administração [12]. É igualmente salientado que as diferenças metodológicas (por exemplo, período de acompanhamento, população de doentes, operacionalização da adesão) tornam difícil a comparação entre estudos individuais [4]. Por conseguinte, os dados sobre a adesão à AIT são heterogéneos. Por exemplo, uma análise retrospetiva relativa à AIT para pólen de gramíneas na Alemanha revelou que 49% e 64% dos doentes não renovaram as suas prescrições de SLIT e SCIT, respetivamente, num período de dois anos [13]. Em contrapartida, uma análise retrospetiva neerlandesa mostra que, de um total de 6486 doentes tratados com AIT, a taxa de abandono foi mais elevada com a SLIT do que com a SCIT: 93% vs 77% descontinuaram a terapêutica prematuramente, ou seja, antes de completarem os três anos recomendados [14]. E um estudo do mundo real publicado em 2023 mostrou que a percentagem de doentes que completaram o primeiro ano de AIT era baixa, especialmente no caso da SLIT: apenas 22,2-27,1% continuavam em tratamento 12 meses após o início, em comparação com 52,0-64,1% para a dSCIT** e 38,3-50,3% para a oSCIT.^$. Tratou-se de um estudo em grande escala sobre diferentes extractos de alergénios: alergia ao pólen de gramíneas (n=38 717), alergia ao pólen de florescimento precoce (n=23 183), alergia aos ácaros do pó da casa (n=41 728) [3].

** dSCIT = extrato alergénico despigmentado e polimerizado
^$ oSCIT= outro AIT subcutâneo

Pfaar et al. sugeriram a utilização de uma lista de controlo para efeitos de estudo no futuro, de modo a que os construtos e os métodos de medição sejam concebidos de uma forma mais uniforme e, por conseguinte, mais comparável [3].

“A tomada de decisão partilhada como fator de promoção da adesão

A questão de saber o que causa a falta de adesão ao tratamento e como pode ser melhorada não é fácil de responder. Parece haver vários factores de influência que devem ser adequadamente considerados no planeamento do tratamento. É essencial que os doentes sejam completa e cuidadosamente informados sobre a AIT. Em todos os estudos, verificou-se que envolver os doentes na tomada de decisões e fornecer-lhes informações pormenorizadas sobre os fundamentos do tratamento tem um efeito benéfico na adesão [5,9]. Isto é demonstrado, por exemplo, num estudo espanhol em que 307 doentes com AIT foram divididos num grupo ativo (n=204) ou passivo (n=103). O grupo ativo teve a oportunidade de participar num programa de educação dos doentes e pôde contribuir ativamente com as suas preferências para as decisões terapêuticas. Seis meses após o início da terapia, a taxa de abandono no grupo ativo foi de 11%, enquanto no grupo de controlo (que recebeu informação/instrução padrão) esta proporção foi de 21%. Outros estudos indicam também que a educação dos doentes e a tomada de decisões partilhada têm uma influência favorável na adesão. A educação dos doentes refere-se, por um lado, à informação sobre a lógica do tratamento (por exemplo, a terapia a longo prazo necessária para efeitos sustentáveis), bem como à informação sobre possíveis efeitos secundários e possíveis contramedidas [6,10,16]. A utilização de ferramentas digitais de saúde, por exemplo para fins educativos ou de monitorização da terapia, está também a tornar-se cada vez mais importante.

SCIT: é possível um regime abreviado de sobredosagem?

Um estudo investigou o efeito da administração de quatro injecções em vez de sete, até à dose máxima, na adesão dos doentes à SCIT [7]. Isto demonstrou que 90,8% dos doentes tratados com o regime de dosagem aumentada encurtada passaram pelo menos dois anos de tratamento e 63,4% continuaram a SCIT durante um total de pelo menos três anos (Fig. 2) [7]. Em comparação, no grupo de controlo, apenas 52,6% completaram o SCIT ≥2 anos de tratamento (p=0,0001, teste exato de Fisher) e 26,8% ≥3 anos. Além disso, a taxa de abandono no grupo de controlo ao fim de um ano foi muito mais elevada, 46,4%, em comparação com 9,1% com o regime abreviado (p=0,0001) [7].

SLIT: Acompanhamento e aplicações de saúde digital

Numa publicação da Society for Paediatric Allergology and Environmental Medicine (GPAU), recomenda-se a realização de uma consulta de controlo pessoal no consultório duas semanas após o início da SLIT e, posteriormente, pelo menos de três em três meses, a fim de se questionar sobre eventuais efeitos secundários, oferecer terapia sintomática e receber informações sobre a integração da terapia a longo prazo na vida quotidiana [15]. Foi demonstrado que isto pode otimizar a adesão à terapêutica a longo prazo. As aplicações digitais de saúde são outra abordagem para promover a adesão [16]. Uma vez que a SLIT é maioritariamente administrada em casa pelos próprios doentes, a motivação e a implementação da rotina diária são pontos críticos. As videoconsultas revelaram-se uma alternativa útil e economizadora de recursos às consultas médicas presenciais para averiguar a eficácia do tratamento e os eventuais efeitos secundários, bem como para passar uma nova receita, se necessário [17]. A utilização de sistemas de lembrete ou de um sistema de feedback digital também é discutida no que diz respeito à eficácia da AIT [18].

Congresso: EEACI Annual Meeting

Literatura:

«Enhancing adherence of allergen immunotherapy in the clinic: current and future challenges», Dr. Enrico Heffler, MD, PhD, EEACI Annual Meeting, 09.–11.06.2023.
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