Os modelos sugerem que o número de doentes com cirrose, fibrose avançada ou carcinoma hepatocelular (CHC) poderá duplicar ou triplicar nos próximos 10-15 anos. Também por este motivo, a Sociedade Alemã de Gastroenterologia, Doenças Digestivas e Metabólicas (DGVS) actualizou no ano passado as directrizes S2k sobre a doença hepática gorda não alcoólica.
Os doentes com doença hepática gorda não alcoólica (DHGNA) têm normalmente uma série de comorbilidades e factores de risco associados à progressão. Quanto mais a DHGNA progride, mais frequentemente as pessoas sofrem de doenças concomitantes, como diabetes tipo 2, doenças cardíacas (cerca de 65% das pessoas afectadas por fígado gordo também têm hipertensão) ou colesterol elevado, explicou o Prof. Dr. Wolf Peter Hofmann, gastroenterologista e hepatologista de Berlim (D) [1]. Além disso, existem factores que tendem a favorecer uma progressão mais rápida e uma maior taxa de complicações (cirrose, CHC, descompensação): A obesidade, a predisposição genética (por exemplo, PNPLA3, TM6SF2), a idade, o consumo de álcool e o estilo de vida (trabalho sedentário, fast food, etc.) são alguns deles. No entanto, existem também factores que melhoram o prognóstico: Estes incluem o consumo de café, exercício físico, uma dieta mediterrânica, legumes e abstenção de álcool. Acima de tudo, a perda de peso tem um efeito benéfico no fígado: se for possível perder 10% do peso corporal, até a fibrose pode regredir.
A moda da “injeção de perda de peso
Não só porque celebridades como Elon Musk as usam e falam delas, mas também porque surgiu um verdadeiro hype em torno das chamadas “injecções de perda de peso”, que em alguns casos já está a causar estrangulamentos na disponibilidade. Um estudo com o análogo do GLP1 semaglutide, que não tinha a ver com fígado gordo mas sim com perda de peso, mostrou uma redução de 15-16% do peso corporal conseguida com a ajuda das injecções. Com uma combinação de análogos do GLP1 e do GIP, até 20% parece possível, explicou o especialista. “Nos estudos, estamos quase tão avançados com este medicamento como estamos com a cirurgia bariátrica. A única questão é saber se isto é sustentável a longo prazo e como deve ser financiado – o semaglutide é reembolsável para o tratamento da diabetes, mas como medicamento para perda de peso, os custos devem atualmente ser suportados pelo doente.
Terapia para a NAFLD – Tenha como objetivo uma perda de peso de 5-10 kgKG, efeito sobre a fibrose – Dieta mediterrânica, redução da frutose, atividade física – Cirurgia bariátrica com efeito benéfico na NASH – Análogos do GLP1 (e em breve GLP1/GIP?) como medicamentos para o estilo de vida – Comedicação “à medida”! – Aprovação pela FDA/EMA do ácido obeticólico e do resmetirome provável até 2024 |
Nas directrizes actualizadas, as recomendações de tratamento medicamentoso para os doentes com NAFLD foram divididas em doentes sem cirrose e doentes com cirrose. Os agonistas do GLP1 e os inibidores do SGLT2 devem ser utilizados aqui principalmente em combinação com metformina em doentes com diabetes tipo 2 comórbida, enquanto as estatinas são os medicamentos de eleição em doentes com hiperlipoproteinemia (Fig. 1) [2]. A metformina, segundo o Prof. Hofmann, é possivelmente apenas parcialmente eficaz no que respeita ao fígado gordo, mas demonstrou ajudar a reduzir a incidência de carcinoma hepatocelular. Além disso, especialmente se a fibrose já se manifestou, a inclusão num ensaio clínico nunca é demais.
Novas abordagens terapêuticas
Estão atualmente em curso vários ensaios de fase 3 para investigar novas abordagens terapêuticas para a esteato-hepatite e a fibrose. Na primavera de 2023, estavam disponíveis dois estudos de fase 3 positivos com um ponto final positivo na análise intercalar: o agonista do recetor X farnesóide ácido obeticólico já é conhecido no tratamento da colangite biliar primária (CBP). O estudo REGENERATE investigou a substância em doentes com NASH durante um período de 72 semanas. A fibrose foi melhorada em pelo menos um estádio sem agravamento da NASH. Os efeitos secundários notificados foram prurido (especialmente nos primeiros 3 meses), mas não se registaram complicações cardiovasculares ou associadas ao fígado. O ácido obeticólico acarreta sempre um aumento do LDL, o que já foi observado na PBC, daí o número relativamente elevado de prescrições de estatinas.
A resmetirona é um agonista do recetor-β da hormona da tiroide. A resolução da NASH foi demonstrada em 966 doentes ao longo de 52 semanas versus placebo, bem como a melhoria da fibrose em pelo menos 1 estádio (Resmetiron 100 mg 26% versus placebo 14%). Espera-se que tanto o ácido obeticólico como a resmetirona sejam aprovados no decurso do ano, concluiu o Prof.
Fontes:
- Hofmann WP: Vortrag «Therapeutika bei nicht-alkoholischer Fettleber», StreamedUp! GastroLive «Die Leber im Fokus», 28.02.2023.
- Aktualisierte S2k-Leitlinie nicht-alkoholische Fettlebererkrankung, April 2022, AWMF-Registernummer: 021–025.
GASTROENTEROLOGIE PRAXIS 2023; 1(1): 25–26